协和医生谈妊娠期用药（下）.docVIP

协和医生谈妊娠期用药（下） 　　临床工作中，医生对于非妊娠患者的治疗、用药往往得心应手，但是遇到妊娠患者则如履薄冰，不敢用药。其实，已经明确致畸的药物很少，大概有几十种。遇到需要用这些药物的妊娠期患者，选择相对安全的替代药品即可。另外，新药或不常用的药物，大部分属于美国食品和药物管理局（FDAl分类的C类药物，没有足够的安全性数据，尽量避免在孕期使用，除非其带来的好处明显超过理论上的风险。以下就已经有致畸风险的药物分别进行讲解。 　　酒精（乙醇） 　　胎儿酒精综合征胎儿酒精综合征是母亲在妊娠期间酗酒对胎儿所造成的永久出生缺陷。临床表现为行为异常（多动症），大脑缺陷（学习或感觉障碍、脑瘫、癫痫）、心脏缺陷、脊柱缺陷、颅面异常、人中缺如或发育不良、上唇宽、鼻粱扁平、上唇红发育不良、小腭、小眼、短鼻、眼睑组织短等。 　　酒精致畸的剂量效应酒精致畸的剂量目前无统一标准，存在个体差异，受许多混杂因素的影响，长期大量饮酒者是最高危人群。Jacobson等报道酒精致畸的阈值为平均每天饮酒（纯酒精）0.5盎司（1盎司=28～29ml）。 　　抗癫痫药物 　　患癫痫妇女胎儿畸形的风险增加，主要与抗癫痫药物有关，但与疾病本身也有一定关系。抗癫痫药物引起的胎儿畸形常表现为口面裂和心脏畸形，其中口面裂是普通孕妇的10倍。抗癫痫药物也可致癌及发生其他毒性效应。抗癫痫药物致畸的风险与药物的血清浓度相关。其致畸的机制是干扰叶酸代谢或导致胎儿体内氧自由基过度积累。 　　乙酰内脲综合征乙酰内脲综合征是抗癫痫药物引起的胎儿畸形综合征，其临床表现为颜面部畸形，短鼻、鼻梁宽而平、眼距过宽；四肢远端畸形，指（趾）骨、指（趾）甲发育不全；生长发育异常，发育迟缓，小头畸形；行为异常，智力低下或迟钝，精神发育缺陷等。 　　华法令 　　华法令是香豆素类抗凝剂，其分子量小，可以通过胎盘对胎儿产生不良影响，导致妊娠结局为1/6异常活婴，1/6流产或死产。 　　早孕期华法令在早孕期可导致胎儿华法令综合征，发生于妊娠6-9周，表现为面中部发育不良、点彩状椎骨，股骨骨骺（软骨和硬骨的异常钙化）。其致畸具有剂量依赖性，有研究显示，43例孕妇在58次妊娠中，仅整个早孕期剂量5mg/日者72%发生妊娠丢失和8%发生华法令综合征。 　　中晚孕期 中晚孕期华法令致畸原因：胎儿体内出血导致的不协调生长和血痂形成导致畸形，缺陷在一定范围内可较广泛，包括背部中线中枢神经系统发育不良（胼胝体发育不良、Dandy-Walker畸形、中线小脑萎缩）、腹部中线发育不良（小眼、视神经萎缩、失明、发育迟缓、精神迟滞）。 　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 　　ACEI干扰肾素一血管紧张素系统，有动物试验表明，AEEI可导致肾乳头和肾小管萎缩，严重影响尿浓缩功能，人类中观察到类似现象。ACEI还可能导致胎儿持续性低血压和低灌注，导致肾脏缺血、肾小管不发育、无尿、影响正常的肺发育和导致肢体挛缩、生长受限、肢体相对缩短、颅骨发育不良。 　　视黄醛 　　视黄醛对正常生长、组织分化、发育、视力至关重要，在胚胎发育期可激活同源异型基因，可导致畸形。 　　异维甲酸 　　异维甲酸是维生素A的异构体，属于皮肤科用药，早孕期使用胎儿丢失高，存活者畸形率增加26倍（与反应停相当），因其半衰期短（12小时），受孕前停用风险不增加。 　　典型受累器官包括颅面（腭裂、颅面骨发育不全等，通常为双侧不对称）、心脏（主动脉共干畸形、流出道异常）、中枢神经系统（脑积水）、甲状腺。 　　阿维A酯 　　阿维A酯是治疗银屑病的口服药物（如银屑灵），与异维甲酸一样可导致严重畸形，即使停药后受孕也有致畸作用（半衰期120天，停药3年后血清中也可检出）。建议停药至少2年后再妊娠。 　　全反式维甲酸 　　全反式维甲酸也叫维A酸，是皮肤科常用药，因为皮肤代谢了大部分药物，吸收入体内的药物很少，所以致畸风险不肯定。 　　性激素 　　雄激素 正常情况下停经9—14周，胎儿睾丸分泌雄激素，男性外生殖器形成；女性胎儿卵巢不分泌雄激素，外生殖器发育成女性（至20周完成）。 　　外源性雄激素暴露影响外生殖器的分化，与暴露时间相关：①7周：通常对性分化无影响；②7～12周：女性胎儿男性化；③12～20周：女性胎儿部分男性化或两性畸形。另外，性激素还会对脑产生影响，导致行为改变。雄激素包括睾酮和合成雄激素，以及有雄激素活性的孕激素。 　　雌激素雌激素种类多，多数对胎儿的发育无影响。但是己烯雌酚与肿瘤（阴道透明细胞癌、阴道腺病）有关。己烯雌酚产前暴露的女性肿瘤的风险增加0.1%，50%的肿瘤患者为12周前暴露、70%为17周前暴露。由于总体发病率低，有学者称已烯雌酚为不完全致畸剂。己烯雌酚暴露于男性不影响性功能和生育能