健康档案分析报告.ppt

3.既往治疗情况：首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。 4.患病对家庭社会的影响：指患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 （1）轻度滋事：指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的。 （2）肇事：指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 （3）肇祸：指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的 填表说明 1.危险性评估： （1）0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 （2）1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 （3）2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 5.3.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 （4）3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 （5）4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 （6）5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。 重性精神疾病患者随访服务记录表 2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。 （1）自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 （2）自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 （3）自知力缺失：患者否认自己有病。 重性精神疾病患者随访服务记录表 （1）病情稳定，危险性等级为0级，自知力基本恢复，3个月时随访； （2）对病情基本稳定，危险性等级为1-2级，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。 重性精神疾病患者随访服务记录表 (3)对病情不稳定，危险性等级为3-5级，精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病)的忠者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 重性精神疾病患者随访服务记录表 6. 转诊记录单 双向转诊单 ---------------------------------------------- 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 . 家庭住址 联系电话 . 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 ---------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话：