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第九篇 肿瘤镇痛 The 7Th Chinese ACAdemiC ConferenCe of minimAlly invAsive TherApy on onCology 北京市科技新星计划项目（2003B35）及北京市卫生系统 高层次卫生技术人才培养计划项目（2009-3-60）资助 内脏肿瘤患者晚期绝大多数会出现持续性的癌性内脏痛，严重影响患者的生存质量和治疗信心。癌性内脏 痛是一种慢性顽固性疼痛，镇痛药物、神经阻滞等常规治疗效果不佳，以往的脊髓止痛手术对于躯干和肢体疼 痛疗效较好，治疗内脏疼痛效果多不理想，而且手术创伤较大，容易出现大小便功能障碍、肢体运动及感觉障碍 等严重并发症，患者往往不愿意接受，限制了其广泛应用。我们采用 脊髓后正中点状切开术（punctate midline myelotomy，PMM）治疗顽固性癌性内脏痛，进行了初步临床应用，效果满意。 材料与方法 1 一般资料 顽固性癌性内脏痛6例，男4例，女2例。年龄51岁-70岁，平均年龄58.6岁。原发肿瘤胰腺癌2例，肝癌1例，膀胱癌 1例，子宫内膜癌2例。疼痛部位单纯腹腔痛1例，单纯盆腔痛2例，腹腔痛合并盆腔痛3例。疼痛病程8-18个月，平均 14个月。疼痛性质为持续性钝痛、胀痛、绞痛或烧灼样痛，先后服用曲马多、强痛定、美施康定等药物，镇痛效果不 理想。入院前，均开始肌注吗啡镇痛，最大用量30mg-90mg，肌注吗啡时间1-8个月。术前直观模拟疼痛量表（the visual analog scale ，VAS）评分9.5-10.0，McGill疼痛问卷量表（McGill pain questionnaire ，MPQ）评分50- 58。 2．手术方法 PMM手术部位根据疼痛范围的不同而定，胸2节段4例，胸7和胸8节段各1例。手术在全身麻醉下进行，患者俯 卧位，取后正中皮肤直切口，长约5cm，咬除相应节段的脊椎棘突，椎板开窗约2cm×3cm大小，后正中纵行剪开 硬脊膜及蛛网膜，显露脊髓背侧。在手术显微镜下，用我们自己特制的脊髓切开刀在脊髓后正中沟的两侧各旁开 1mm，分别做一个宽2mm深5mm的点状切开，切开角度要与脊髓表面垂直，术中注意避免损伤脊髓血管和其它结 构（见图1）。 图1 PMM手术过程 968 2011.9.23-9.25 中国•广州 中国(第七届)肿瘤微创治疗学术大会 暨 世 界 影 像 导 引 下 肿 瘤 微 创 治 疗 学 会 成 立 筹 备 大 会 A：术中显示脊髓后正中动脉（PA）和脊髓背柱（DC）。B：用自制的脊髓切开刀在DC中间部两侧行点状切开，宽 约2mm，深约5mm。C：点状切开后的脊髓切口（ ） 3．疼痛评价及统计学方法 分别在术前和术后采用VAS和MPQ对每例患者进行疼痛状况评分，同时记录手术前后患者使用镇痛剂的种类 和最大剂量。将术后不同时间的VAS、MPQ评分与术前的评分进行比较，采用小样本自身配对t检验。 结 果 5例顽固性癌性内脏痛患者PMM术后疼痛完全消失，1例疼痛显著缓解，VAS评分和MPQ评分较术前均显著降 低（p0.01）。2例因对吗啡依赖术后仍需要每天肌注吗啡5mg-10mg，另4例不再使用吗啡。6例患者术后都出现双 下肢轻度麻木，4例出现双下肢深感觉减退，持续15天-28天后恢复，均无严重并发症发生。随访5个月-20个月，直 至患者死亡，术后不同时间的VAS评分和MPQ评分较术前降低均有显著性差异（p0.01）。 讨 论 内脏肿瘤患者晚期绝大多数会出现顽固性癌性内脏痛，严重影响患者的生活质量和治疗信心，止痛治疗逐渐 受到重视。癌性内脏痛除了具有性质多为钝痛、范围较弥散、常伴有其他部位的牵涉痛和较强的植物神经反应等内 脏痛的一般特点以外，还具有癌性疼痛的性质剧烈、持续存在、镇痛药物疗效差等特点，是一种慢性顽固性疼痛。口 服镇痛药物虽然治疗简便，但是效果不佳，且长期使用麻醉镇痛剂