伤寒论痞证证治.pptVIP

《伤寒论》痞证论治 南方医科大学中医药学院 周迎春 概述 概念： 主要表现于心下( 胃脘部) ，故又称心下痞：以心下痞塞，满闷不适，但胀无痛，按之柔软，或见心下硬满为特点。 概述 伤寒论痞 149 条: “但满不痛者，此为痞。” 151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”。 157 条“伤寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。” 158 条“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。” 167条：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名脏结，死”。 概述 主要有三： 症状： 《说文》：“痞，痛也”。 《伤寒论》：“但满而不痛者，此为痞。” 《诸病源候论》说：“痞者，心下满也”。 病名： 《广韵》“痞，腹内结病。” 《伤寒论》“心下痞”，“腹内肿块” 病机：主要是胃气壅滞，“但气痞耳”。 《伤寒论》中的痞证，主要是指病人自觉心下痞满不舒，按之濡或硬，但不疼痛为主要临床表现的一组证候。无论外感内伤，不论寒热、痰水、正虚邪实，都可以出现痞证。 概述 成因： 大多责之误下： 131条“病发于阴，而复下之，因作痞也。” 151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。” 158条“伤寒中风，医反下之，……心下痞硬而满。” 临床不因误下所致痞证者，并不少见，因此，误下与否，只能作为参考，不能作为根据。应综合全部病情，辨证论治。 部位： 痞证的病位，不在膈上，而在“心下”，胃脘部。 概述 证候特点： 痞(按之自濡)—自觉有痞塞之感，触诊 却濡软不硬（可出现硬）。 与结胸之鉴别： 结胸—有形之邪内结—心下痛，按之石硬， 脉沉紧(结胸三症) 痞证—无形之邪内壅—心下痞，按之自濡 方证对应论治痞证 一、热实痞证 1.病机：热聚于胃，胃气壅滞 因其非实邪内结，与结胸相对而言，虽心下痞满，但按之不痛。若胃气壅滞较甚，也可出现心下痞硬。 热痞的脉象既可出现沉紧，也可出现关上 浮，前者表示热结胃脘，后者标志着胃热独盛。 方证对应论治痞证 2.治疗：大黄黄连泻心汤 为何不用辛寒、甘寒，却用苦寒的大黄黄连泻心汤？ 辛主散，辛寒之品能达热向外，适用于无形散漫邪热，痞证乃邪热内聚。 甘主滋，甘寒药物能滋养津液，适用于胃阴虚而余热未尽，痞证热壅气滞，胃阴不虚，且甘寒腻滞，有恋邪之弊。 苦主燥，能直折壮火，清泄内聚之火，故治疗热痞宜用苦寒。 方证对应论治痞证 205条“阳明病，心下硬满者，不可攻之”，且痞非有形热结，而且病位偏上（肠腑未实），用大黄岂不虑诛伐太过？ 本方用大黄，不同于承气汤，吴又可曾将大黄与黄连相比，得出如下结论： “黄连苦寒而性滞，寒而气燥，与大黄均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞，相去甚远，单用黄连治热痞，只有清热之功，却无破结之力。配大黄，既清热又破结，相得益彰。” 大黄为泻下峻药,《伤寒论》中为缓解大黄峻泻作用,采用了麻沸汤,取其气而不取其味。大黄与黄连配伍，目的在于增强清泄痞热的作用，而不是泄下有形的热结。 方证对应论治痞证 如何能达到泄痞之功，避免泻下之弊？ 不用煎剂，改用浸剂，有着重要的意义。 变苦寒沉降为轻扬清淡，取其气而不取其味，既可避免药过病所，又可提高泄痞之力，从而达到扬长避短，受功免弊。 徐灵胎称赞“此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪” 值得注意的问题是掌握浸泡的时间，所谓“须臾”即片段的意思，若浸泡时间较久，就达不到轻扬清淡的目的。 方证对应论治痞证 165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之” 《金匮要略腹满寒疝宿食病》第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 根据原文精神，热实结胸也有用大柴胡汤者。表明病势不全在里，病位较高，胆胃气滞较甚，故心中痞硬。 大柴胡汤有三个特点，一是发热汗出；二是心中痞硬；三是呕吐下利。 方证对应论治痞证 大柴胡汤呕利相较，呕当较甚，利必不爽，故不宜纯用苦泄，而宜用既能泄热于中，又能达邪于外的大柴胡汤。 本方中虽有大黄，但与升清达邪的柴胡同用，且配以芩芍的清利肝胆，佐以姜枣枳半的和中焦，尤其是柴胡大黄升降同剂，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内