十七章羊水栓塞.pptVIP

第二节 羊水栓塞 羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism,AFE）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC)肾功衰减或突发死亡的分娩严重并发症。死亡率高达70～80％。是孕产妇死亡的重要原因之一。 【病因】 ◆好发因素：过强宫缩、急产、羊膜腔压力过高 ◆诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。 文献报道：羊水栓塞可能与产妇高龄、多产、高张型宫缩有关。88％的羊水栓塞患者为多产妇，22％为使用宫缩剂，其他因素有胎膜早剥、先兆子痫、双胎妊娠、羊水过多、过期妊娠、巨大儿、死胎等。 【病理生理】 1、AFE导致肺部血管机械性梗阻肺动脉高压 ——急性右心衰竭——呼吸循环功能衰竭 ○羊水内有形成分经肺动脉进入肺循环造成肺血管栓塞——肺动脉高压 ○羊水内含有大量促凝物质，弥散性血管形成的血栓堵塞肺小血管，反射性引起迷走神经兴奋，肺小血管痉挛——肺动脉高压 ○羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应，使小支气管痉挛，分泌物增多，肺通气，换气量减少，反射性地引起肺小血管痉挛——肺动脉高压 2、过敏性休克 羊水中的有形成分为致敏原，进入母体——Ⅰ型变态反应——过敏性休克 3、DIC 羊水内含有大量促凝物质进入母体，引起弥散性血管内凝血，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原——DIC 4、急性肾功能衰竭 休克和DIC，肾急性缺血——肾功能衰竭 近来，Naibil报道的AFE病例尸解未在母亲血循环中发现胎儿鳞状上皮细胞碎屑，并认为胎儿鳞状上皮细胞碎屑存在是否对AFE而言并非主要。这些结果直接证明羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，而是羊水进入母血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。AFE的主要症状为呼吸困难，急性休克和出血倾向。这些临床症状在血液动力学上与过敏性休克和中毒性休克极为相似，Clark认为分娩途径、产程长短、宫缩剂应用导致宫缩过强并不能增加AFE的发生风险，男性胎儿与羊水栓塞的发生有显著的相关性。41％患者有过敏及特异性病史。故认为抗原暴露引起的一系列病理生理变化及个体反应在该病发生中起重要作用。目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反应，Michael认为AFE的发病机制可能是无抗体参加的过敏样反应。在此反应中，异体物质先引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环引起一系列严重的病理生理变化。Clark将AFE称为“妊娠过敏样综合症”（Anaphylactoid Syndrome of pregnancy）。经过早期血流动力学紊乱而存活的患者，40％伴有凝血障碍，严重的并发DIC 【临床表现】 发病突然，，多发生于分娩过程中，典型羊水栓塞临床分为三个时期：1 动脉高压和心肺功能衰竭期（休克期）。在分娩的第一产程末或第二产程宫缩较强时，以及胎儿娩出后的短时间内，产妇突然出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等症状，继而出现呛咳、紫绀、呼吸困难、心率加快且进行性加重。面色苍白、四肢冰冷、血压下降，亦可发生昏迷、抽搐。心肺听诊有湿性啰音。严重者发病急骤，仅惊叫一声或打一个哈欠，血压即消失，呼吸，心跳骤停。迅速死亡大约占1/3，另有1/3均在1小时内死于心肺功能衰竭。2 凝血功能障碍期（出血期）。当产妇度过心肺功能衰竭和休克阶段，大约有1/3的幸存者出现凝血功能障碍，初期表现为抽血时血液迅速凝固，很快就可发展到低凝期，即发生难以控制的全身性广泛性出血，大量阴道出血。 手术切口及创面出血，全身皮肤粘膜出血，甚至出现消化道出血，部分患者还可出现溶血，血红蛋白很快下降，纤维蛋白下降，胆红素进行性上升，出现血红蛋白尿。 3 、急性肾功能衰竭期。由于循环衰竭引起肾血，DIC前期形成的血栓堵塞肾小管，后期产妇可出现少尿、无尿、尿毒症的表现。不典型者：可仅表现为休克或DIC，多数病人特征为：低血压→胎儿窘迫→肺水肿或成人呼吸窘迫综合症→紫绀→凝血功能异常、呼吸困难、抽搐→心跳、呼吸停止其他情况：如早孕引产，钳刮术中偶尔亦可发生羊水栓塞，表现为一过性呼吸急促、烦躁、紫绀、低血压、心率加速、胸闷后出现阴道大量流血，但多数病人因羊水成分简单，可迅速恢复。 【诊断】 分娩或流产钳刮时出现的上述临床表现 可初步做出诊断，并在积极抢救的同时做进一步的辅助检查，以明确诊断。相关的辅助检查：（一）凝血功能检查：（1）血小板计数≤15×109/L。（2）纤维蛋白原≤160g/L。（3）凝血酶原时间≥15s。（4）血浆鱼精蛋白副凝血试验（3P试验）阳性。（5）纤维蛋白