对医院产权制度改革的思考.docVIP

对医院产权制度改革的思考 摘　要　通过诠释科斯定理的３种表述方式并引用部分国际经验，说明国有医院产权制度改革的关键是产权清晰和减少交易成本，产权改革并不必然导致私有化。而国有医院因为多级委托—代理，使责任不能具体落实，导致产权不清晰。建议通过市场微观调控和政府宏观调控两方面来进行产权改革。政府应该根据区域卫生规划来确定医疗机构设置规划和布局，搞好医院分类管理改革，并逐步完善相应的配套政策与法规。关键词　产权　科斯定理　交易成本　　目前，许多国有(公立)医院存在着成本不合理上涨、效率低下、服务质量差、患者不满意、人才流失、资源不足与浪费并存、漠视低收入者等问题。医院缺乏改善运营绩效的动力和相关制度。城镇职工基本医疗保险、医院分类管理、医药分业等多项卫生改革使医院感受到更多的压力。加入ＷＴＯ后，国有医院不可避免地面临着来自民营、中外合资合作医院的挑战，使竞争加剧。与民营医院不同的是，国有医院还面临着医院产权管理与责任落实、医院与职工关系、医院与政府的关系、医院国有资产流失等种种问题，这些问题单纯靠医院内部机制改革解决不了根本问题。国有医院作为一个经营实体，除了完成其社会职能之外，也要兼顾自身的利益和发展。因此，必须建立现代医院制度，而当前没有一种可遵循的标准化模式。在相关理论与实践并不成熟的情况下，国有企业的产权制度改革对医院改革有着一定的示范效应。医疗服务因为其特殊性，在效仿国有企业产权制度改革模式或者创建新的管理制度时，应尽量避免国有企业改革中的教训，搞出自己的特色，这是让医院走上健康发展轨道的基础。　　１　科斯定理与产权制度改革　　产权理论是国有企业改革的一个重要理论依据，进行产权制度改革的卫生界也正在对该理论进行探讨。产权理论的核心是科斯定理。科斯定理有３种表述方式(１)。第一种表述为“市场交换的前提是产权的界定。”这说明产权制度改革是权利交换的行为规则。产权制度在经济中具有许多功能。首先，排他性产权的建立是市场机制发挥效能的必要条件；其次，明晰的产权可以有效地约束和规范交易人的交易行为。此外，产权明晰还可以建立激励机制，改善资源配置。第二种表述方式是说“假如产权被清楚地界定以及交易费用为零的话，不管谁拥有资源，那么资源的利用方式都是不变的。”说明只有在产权被明确界定的前提下，不同制度和不同合约的安排才能展开相互竞争，使那些有助于降低交易费用的制度或合约安排能替代那些内耗较大的制度或合约安排。强调了产权明晰对提高效率的决定性作用。同时，也说明了一点，无论该产权的所有权属于国家或是私人，在产权清晰的情况下，企业或者医院都可以达到有效率。所以说产权改革并不一定是私有化改革。科斯定理是一种理想状态，西方发达国家律师行业的兴盛说明交易费用不仅不为零，而且也是一笔庞大的费用。此外，最终达到有效率的决策并不等于实现这个过程同样有效率。第三种表述方式是“如果产权被清楚界定而且交易费用为零，那么就满足了帕累托最优的条件”，或者通俗地说效率达到最高，这说明在产权明晰的前提下，交易费用的高低才是效率高低的决定因素。因此，提高效率的关键是建立能有效降低交易费用的交易制度或合约安排。　　因此，产权清晰、降低交易成本应该是国有企业或者医院产权制度改革的关键。所谓的产权清晰，就是要把某份“财产”的使用权、收益权和转让权落实到个人。如果最终没有人能够在法律的保护下放心大胆地行使“三权”或者说“三权”没有具体落实，那么产权就不能说是明晰的。　　科斯定理论证了产权明晰与效率的关系，但是，在中国的具体环境下，要从无到有创建新的产权体系，代价有多大？换句话说，建立产权制度体系与不建立该体系的机会成本哪个更高？影响效率的因素不只１个，创建产权体系的过程会不会影响其他效率因素，会不会影响卫生服务的公平性？这些显然都不是科斯定理本身所能回答的。　　２　国际经验　　在美国，医院所有制形式呈现多元化，总体上可分为公立、非营利性和营利性３类，以非营利性医院为主体。美国现有营利性医院仅占１３％，大多数医院以非营利性为目的。三大类医院之间可根据医院的意愿相互转化，每年均有非营利性医院转变为营利性医院，或者营利性医院转变为非营利性医院；政府可购买非营性医院或营利性医院为国有医院，政府医院也可以转制为营利性医院。美国政府对私立医院给予很大支持。公费支持私立医院是美国的“一大特色”。　　表１　２０００年部分ＯＥＣＤ国家公立、私立医院　　　　　　　 病床数所占比例％　　　此外，美国对医院从商业法、税法、组织管理、行业自律等均有着比较完善的监督管理。表１列出了２０００年部分ＯＥＣＤ国家公立、私立医院病床数所占的比例。奥地利的公立病床数达到了６９％，而荷兰则没有公立病床，尽管这些ＯＥＣＤ国家的公立、私立医院病床数的比例不一，但卫生费用占ＧＤＰ的比例都是较低的， 在