急性细菌性脑膜炎.pptVIP

急性细菌性脑膜炎（acute bacterial meningitis） 一、概述 急性细菌性脑膜炎（acute bacterial meningitis）又称化脓性脑膜炎（purulent meningitis,以下简称化脑）是由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，以发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征；婴儿有前囟饱满为主要临床表现；多见于婴幼儿。重症病例死亡率高，后遗症严重。目前，许多国家已开展包括流感杆菌在内的常规疫苗接种，使流感杆菌脑膜炎的发病率明显降低，但在我国仍是婴幼儿化脑的主要致病菌之一。随着新型抗生素的问世应用，耐青霉素及头孢类抗生素的肺炎链球菌致病的严重性也成为世界性问题。婴幼儿化脑的病死率在我国仍可达60%。 一、病因 主要致病菌：婴幼儿中以肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌；3个月以内的婴儿，以大肠杆菌为主要致病菌；金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌也为常见的致病菌。 细菌侵入途径一般来说先要经过血液才能到达脑膜，即在脑膜炎前先有菌血症，包括由中耳炎引起的脑膜炎多数也是血行传播的。少数病例，头颅外伤后病菌直接侵入或由临近组织的感染（如乳突炎、中耳炎）向颅内扩展。罕见的，细菌经先天畸形的部位(如腰骶部的皮肤窦道或脊髓脊膜膨出)进入蛛网膜下腔引起脑膜炎的反复发作。 一、病因 小儿之所以易患脑膜炎是由于其机体抵抗力较弱，血脑屏障功能发育不完善，故细菌容易侵入中枢神经系统，加上某些免疫缺陷疾病，营养不良，恶性肿瘤及白血病等疾病在小儿中有较高的发病率，而这些疾病都可以降低机体抵抗力增加小儿患脑膜炎的机会。 二、病理及病理生理 ①炎症遍及蛛网膜、软脑膜及脑池，造成广泛的炎性粘连及脓液积聚，若脓液包围神经及神经根并压迫之，则可出现感觉及运动障碍，炎症粘连可引起阻塞性脑积水或交通性脑积水，听视神经及其他脑神经因炎症的影响而出现功能障碍； 二、病理及病理生理 ②脑血管病变：一方面血管壁内皮细胞损伤，可引起继发性缺血及梗塞，另外脓液及脑水肿的压迫更加重之。穿过硬脑膜的血管有炎症时，其血浆渗出至硬脑膜下腔形成硬脑膜下积液及积脓（合并感染时）；③脑实质损害：脑缺血、缺氧、感染中毒均可导致脑细胞损伤而出现惊厥，意识改变等，另外化脑时由于脑脊液含糖量低下不能满足脑细胞代谢的要求，也造成脑实质的损害；④其他：脑膜炎时抗利尿激素分泌增多，体内水潴留，加重颅内高压，除脑部症状外，肝、肾均有不同程度的中毒病变。 三、临床表现 前驱期表现为上呼吸道或消化道症状，继之出现全身中毒症状如:高热、烦躁、精神萎靡或嗜睡等，重者迅速出现惊厥，昏迷甚至休克。由于颅压增高年长儿可有频繁呕吐以及剧烈头痛，婴儿则表现脑性尖叫，易激惹，前囟饱满及颅缝裂开，颅内压持续升高可致脑疝，病程中尚有肢体瘫痪，颅神经麻痹及深浅反射的改变，多数患儿有脑膜刺激征及巴氏征。 三、临床表现 应当指出：发热、头痛、呕吐仍是三大主要症状，虽并无特异性，但约80%中枢神经系统感染的病儿有此表现。 新生儿及3个月以下幼婴因颅缝未闭，颅压升高症状早期可不明显，又加上机体反应性低，仅表现为不吃、不哭、体温不升、神萎等，需引起重视。 四、并发症 ㈠ 硬脑膜下积液 多见于婴儿，大多发生于肺炎双球菌及流感杆菌脑膜炎时，诊断指征：①经抗生素合理治疗4d?6d后脑脊液明显好转，但体温持续不退或下降后有升高，并可伴呕吐或抽搐者；②脑脊液已正常而前囟又隆起，有头围增大及颅压增高的表现，可作两侧硬脑膜下穿刺以证实之。亦可作CT检查。 四、并发症 ㈡ 脑积水 由于治疗太晚或治疗不恰当导致脑积水，也多见于肺炎球菌及流感杆菌脑炎时，脑积水时头围增大，前囟饱满，颅缝分离，可行颅骨透照试验证实之，还要注意区别交通性脑积水和阻塞性脑积水。 ㈢ 脑脓肿 治疗中体温不退，出现颅压升高症状及局限性神经系统体征，金黄色葡萄球菌脑炎时常见。 四、并发症 ㈣ 脑室管膜炎 婴幼儿此并发症高达70%，经治疗后疗效差并出现频繁惊厥，颅压增高，呼吸及循环障碍者要考虑合并该并发症，脑室穿刺可见脑室压力升高，白细胞＞50?106/L,糖含量降低，并有细菌。 ㈤ 低钠综合征 脑膜炎时因下视丘受累致抗利尿激素分泌增加使体内水潴留，加剧脑水肿。低钠患儿表现食欲减退，恶心呕吐，烦躁，意识模糊等，测血浆钠可确定之 。 ㈥ 其他 由于血管病变引起的脑梗塞等并可导致局限性抽搐。 五、诊断 诊断主要靠脑脊液检查，一旦怀疑化脓性脑膜炎，就有必要进行腰椎穿刺确诊，脑脊液在发病24h以内可无改变，故一次穿刺结果阴性不能排除化脑的诊断，必要时24h后再行腰穿。 腰穿指征:①不明原因的惊厥或昏迷；②脑膜刺激征阳性；③前囟饱满或紧张；④3个月以内婴儿有不明原因的发热和中毒面容。 五、诊断 CSFJC检查的异常结果如下： ㈠ 常规 脑脊液压力