药疹的诊断2.pptVIP

药疹的诊断、鉴别诊断与治疗 上海第二医科大学瑞金医院皮肤科 郑 捷 ADR 与 CDR　 药物不良反应(adverse drug reaction, ADR)是指在疾病的预防、诊断、治疗或功能恢复期，所用药物在正常用 量情况下引起的一种有害且非预期的反应，而药疹（drug eruption)则是主要发生在皮肤及（或）粘膜上的药物不良反应。 据统计，药疹或药物性皮炎（dermatitis medicamentosa）占ADR的1/4-1/3，故有皮肤药物不良反应（cutaneous drug reactions．CDR）之称。药物不良反应白古有之但以医药学发达的时代特别是在20世纪后叶最为突出。不但发病率逐渐增多且由于医药工业的不断发展新药的不断问世，新型的药物反应也不断地出现。因此ADR是一类不断发展的疾病，可见于临床各科一旦发生常常影响对原有疾病的处理重者还可危及生命，而药疹又常易与多种发疹性疾病相混淆。 为什么要重视药疹的诊断与治疗？ 部分患者经常服用同一药物均无“药疹”，此次却发生“药疹”，以后再使用同一药物仍无药疹 老年人细胞免疫功能降低但“药疹”的发生率却高于中青年 别嘌呤醇、卡马西平、氯丙嗪等重型药疹在接受激素治疗中病情时常会出现反复，特别是在大剂量、长时期的糖皮质激素治疗过程中 加大激素用量、延长使用时间对病情并无益处，而在皮疹出现反复时往往伴有程度不同的发热 药疹的定义 药疹系药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后因变态反应引起皮肤粘膜炎症的表现，严重者可累及机体的各个系统 20世纪60年代：磺胺、解热镇痛、青霉素、苯巴比妥 20世纪90年代：头孢类抗生素、其余依次为抗痛风药、解热镇痛药、氯丙嗪 磺胺类由21.6％降为11.5％ 流行病学 药疹的发病情况呈现出逐年上升的趋势。这与药物 的种类日益增多、药物的滥用以及公众对 ADR 和监测 报告制度的重视程度加强均有关系。在所有 ADR 中, 药 疹发病率最高。据 1997 年英国药物安全委员会收到的 ADR 报告中, 27%为皮肤过敏反应。2002 年北京市第四 季度 ADR 报告中, 45.5%( 127/ 279)有皮疹发生。2004 年 北京医院 ADR 报告中, 皮肤过敏反应占 51%, 其中住院 患者中药疹发病率约为 3%。 ADR 中药疹发生率高的原因主要有以下三方面:①皮肤是全身最大的器官, 容易受累;②皮肤是一个免疫器官,有丰富的免疫效应细胞, 容易发生变态反应; ③皮疹位于体表, 并往往伴有瘙痒, 和其他器官不良反应相易于发现。 几乎所有的药物都可引起药疹, 但最常发生药疹的药物类型主要有:抗生素类、 解热镇痛剂、 心脑血管药、 镇静催眠药、 抗癫痫药、 生物制品、 疫苗以及中药。 国外文献报道最常引起药疹的前 10 种药物分别是:阿莫西林、 磺胺甲恶唑、 氨苄西林、 血液制品、 半合成青霉素、 头孢菌素类、 红霉素、 肼屈嗪(肼苯哒嗪)、 青霉素 G、维生素 B12。 药疹的发病机制 免疫性反应即变态反应，多数药疹由药物变态反应引起，其发生机制比较复杂。有些药物是大分子物质，可有完全抗原的作用，如血清、疫苗及生物脏器和蛋白制品等。更多的药物是低分子量化合物。这些药物本身或其代谢分解产物属于半抗原，没有抗原性，需在机体内和高分子量的载体（蛋白质、多糖、多肽）通过共价键结合，才成为完全抗原。 由变态反应引起的药疹特点是：①只发生于少数对药物过敏的服药者，对多数人则不发生反应；②皮疹与药物的药理作用无关，与服药量无一定的相关性，正常量或小剂量均可诱发；③有一定的潜伏期，初次用药一般需经约4—20天，多数经7—8天的潜伏期后才发生药疹；已致敏者重复用药时，数分钟至24小时之内即可发生；④皮疹形态各式各样，很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发生相同的或不同类型的药疹；⑤药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构式近似的药物，常能再发药疹，称交叉过敏。在药疹的高潮时，甚至一些结构不同的的药物也能诱发过敏，称多原过敏；⑤抗过敏药物如皮质类固醇激素治疗常有效。 药物过敏反应的变态反应分型 （二）非免疫性反应 1．效应途径的非免疫活化某些药物如阿司匹林、鸦片类药物、多粘菌素B及放射造影剂等为组胺释放剂，可使肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹及血管性水肿。某些药物如阿司匹林及非类固醇抗炎剂，可通过对花生四烯酸（arachidonic acid）代谢中的环氧化酶（cyclooxggenase）的抑制而使前列腺素的合成减少，在这种情况下，花生四烯酸代谢中的脂氧化酶功能增强而产生的炎症介质白细胞三烯（LTB）增多，从而使炎症增强，易发生药疹。 2．过量反应.用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹。有些药