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综合医院功能性疾病的诊断和治疗 湖南医科大学 杨德森教授 博士生导师 食道球(globus)与吞咽困难或梗阻恐惧(1) 定义： 食道球是感觉到咽部有硬块或骨梗在喉之感，与进食无关且进食正常，对吞咽无影响或在吞咽时感觉消失。 假性吞咽困难(Pseudodysphagia)是对吞咽动作的恐惧，害怕吞不下去而在喉头发生梗阻，与食道球常无联系，只在吞咽时出现。 食道球(globus)与吞咽困难或梗阻恐惧(2) 患病率： 45%的正常人偶然有过食道球存在的体验。 3-4%的耳鼻喉科患者因食道球症状前来就诊，女性多见，年龄分布以40-50岁组常见。 病因学： 器质性病因，食道裂孔疝，颈椎骨质增生，劲肋、牙咬合不良，甲状腺肿大，胸腺增生，主动脉弓扩大，环咽肌紧张，消化道远端疾病如胃炎，十二指肠溃疡，胃酸食道反流。对症状有人使用制酸药有效，食道下段用稀盐酸灌注可引起相同感觉。 食道球(globus)与吞咽困难或梗阻恐惧(3) 另有学者用食道气球测压，发现病人组(9例)张力为175.6mmHg ? 26.0，而对照组96mmHg ? 15.6，证明两组环咽肌张力有显著差异。认为食道肌张力过高是食道球症状的病因之一。应激因素可引起食道肌群不规则的蠕动反应。 在食道球病人中能找到器质性病因的比例甚小，如有器质性病变，常伴有其他显著症状。 食道球(globus)与吞咽困难或梗阻恐惧(4) 心理学研究： 未能证实癔症性格特征，女性患者常有焦虑、抑郁、 强迫、疑病倾向，性格比较内向。 诊断： 首先考虑器质病因，有学者报道在145例食道球症状患者中，74例(51%)病因未查到，19例(13%)为胃食道反流，10例(7%)咽炎，9例(6%)为居丧与恐癌症患者，7例(5%)为鳞状上皮癌。 食道球(globus)与吞咽困难或梗阻恐惧(5) 治疗： 非心源性胸前区疼痛 (1) 胸前区疼痛病例有1/4至1/3的病例是由于食道动力障碍所致，存在吞咽困难，固体，液体(神经系统疾病与系统性疾病(Systemic disease)可引起液体吞咽困难)吞咽引起反流和吸入气管，这些都是假性吞咽困难症中不存在的。 食道动力学障碍从缺乏蠕动到过度蠕动。食道下段蠕动乏力导致阻塞下段食道扩张，贲门痉挛或张力过高，松弛不全，贲门关闭不全与食物反流，广泛食道痉挛等疾病常可引起胸骨下或胸部疼痛、烧灼感。食道动力障碍常与激惹性结肠同在一个病人身上出现，证实整个消化道的神经肌肉调节障碍。实验发现产生疼痛的原因不是由于食道肌肉收缩，而是由于对食道扩张的痛觉阈值较低。 非心源性胸前区疼痛 (2) 病因学探索： 部分病例在应激与焦虑状态下，较多出现食道痉挛现象，在吞钡X光透视下观察可以证实。实验性应激状态下，上段食道括约肌压力增加，与心跳加快，血压升高，皮肤电导变化同时发生。25例食道动力障碍患者中，有作者统计其中84%的患者(21例)曾出现过精神障碍。曾被诊断有抑郁症(13例)，焦虑症(16例)，躯体化障碍(5例)。 非心源性胸前区疼痛 (3) 治疗： 动物试验 钙通道阻滞剂降低下段食道括约肌张力，抑制肌肉收缩幅度与时程。临床使用Nifedipine(硝苯地平，即心痛定5mg tid)和雷尼替丁(ranitidine 150mg Bid)。 部分病例有抑郁情绪，因而胸前区疼痛使用抗抑郁剂可取得良好效果，三环抗抑郁剂与曲唑酮均曾有人使用。 食道逐渐扩张术(Bouginage)，肌肉松解术(myotomy)均有人使用过，由于大多数病例预后较好，外科治疗很少被采用。 非溃疡性消化不良 (1)(non ulcer dyspepsia) 定义： 剑突上区或胸骨下不适或疼痛，烧灼感，可有恶心，呕吐，食物排空迟缓，腹部饱胀，倒酸呃气，胃镜检查无溃疡性改变，其病因可能与胃酸分泌，胃动力学变化、幽门螺旋菌感染以及人格情绪应激相关，而与食物性质相关较少。 病因学： 这组病人的心理测验中，比正常对照组有较多焦虑，抑郁，躯体化症状或伴有睡眠障碍，社会适应问题，习惯使用止痛剂，嗜好烟酒，经济困难等问题。 非溃疡性消化不良 (2)(non ulcer dyspepsia) 诊断： 许多躯体疾病可以引起消化不良，除溃疡病之外，还有食道炎，胃炎，裂孔疝，胃食道反流，胆石症，慢性胆囊炎，癌症等。另一方面，与其他心身疾病亦有密切关联，特别是激惹性结肠和吞气症(areophagia)，而许多药物如非甾体消炎药，阿斯匹林以及烟酒均可使症状加剧。 治疗： 制酸剂与组织胺H2拮抗剂广泛应用于治疗NUD，400mg西米替丁(甲腈米胍)，每日两次与制酸剂合用，对于反流样与溃疡样NUD，可显著减轻症状，止痛与解除恶心症状，而动力障碍性质的NUD，吗丁啉，西沙比利可以有效。 心理治疗仅有