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小儿功能性便秘个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，女性，2岁6个月，于2024年5月12日因“间断便秘3月余，加重1周”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育曲线位于第50百分位，目前体重13kg，身高88cm，均符合同龄儿童正常标准。无食物、药物过敏史，无手术、外伤史，预防接种按计划完成。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉3个月前添加固体食物后出现排便间隔延长，初始每3-4天排便1次，粪便呈条状硬便，家长未重视，仅通过“增加饮水量”干预，效果不佳。1周前患儿便秘加重，每5-6天排便1次，粪便干硬呈“羊粪球”样（Bristol粪便评分1级），排便时哭闹明显，表情痛苦，偶有肛门处少量鲜血附着于粪便表面。近3日患儿出现腹部稍膨隆，进食量较前减少（由每日150g主食降至100g），无呕吐、发热、腹胀加剧等症状，为进一步诊治收入儿科消化专科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿出生后母乳喂养至1岁，1岁后过渡至配方奶+辅食，辅食添加过程顺利，无明显挑食、偏食史；6个月时曾因“急性腹泻”住院治疗，治愈后无肠道相关后遗症。

个人史：患儿每日户外活动时间约30分钟，以“家长抱姿散步”为主，自主活动量少；无规律排便习惯，常于玩耍时忽略排便信号，家长未刻意引导排便训练。

家族史：母亲有慢性功能性便秘史（近5年，每2-3天排便1次），父亲及祖父、祖母无消化系统疾病史，无遗传代谢性疾病家族史。

（四）身体评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，体重13kg（位于同龄儿童第45百分位），身高88cm（位于同龄儿童第50百分位）。神志清楚，精神尚可，面色红润，无脱水貌。腹部对称，稍膨隆，腹软，无腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，约3次/分（正常儿童4-5次/分）。肛门指检：肛周皮肤可见1处约0.3cm浅表裂伤，无红肿、渗液；直肠内可触及干硬粪块，退出指套无染血。脊柱、四肢无畸形，活动自如，神经系统查体未见异常。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（5月12日）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞百分比45%（参考值30%-70%），淋巴细胞百分比52%（参考值20%-50%），血红蛋白125g/L（参考值110-140g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均正常，排除感染性疾病。

粪便常规+潜血（5月12日）：外观干硬球状，颜色黄褐色，白细胞0-1/HPF，红细胞0/HPF，潜血试验阴性，无寄生虫卵，排除肠道感染、出血及寄生虫感染。

腹部超声（5月12日）：腹腔内未见明显包块及液平，结肠肠管轻度扩张（横结肠直径约3.5cm，正常儿童3cm），肠壁厚度正常，未见肠套叠、肠梗阻征象，排除器质性肠道疾病。

食物过敏原检测（5月13日）：牛奶蛋白、鸡蛋蛋白、小麦蛋白IgE均阴性，排除食物过敏所致便秘。

二、护理问题与诊断

依据患儿临床表现、评估结果及NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题：

便秘：与每日膳食纤维摄入不足（约5g/d，低于2岁儿童推荐量10g/d）、每日自主活动时间不足（30分钟/d，推荐1-2小时/d）、未建立规律排便习惯有关。证据：患儿每5-6天排便1次，粪便呈“羊粪球”样（Bristol1级），腹部稍膨隆，肠鸣音减弱（3次/分）。

急性疼痛：与粪便嵌塞导致肠道扩张及肛周裂伤有关。证据：患儿排便时哭闹、表情痛苦，肛周可见0.3cm浅表裂伤，排便后仍有短暂烦躁不安。

家长焦虑：与对小儿功能性便秘病因及预后认知不足、担心患儿存在肠道畸形有关。证据：家长入院时反复询问“孩子是不是肠道长东西了”“便秘会不会影响以后发育”，夜间因患儿偶尔哭闹出现失眠，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。

知识缺乏（家长）：与未接受过系统的小儿便秘护理教育有关。证据：家长既往仅通过“多喝水”缓解便秘，不知晓高膳食纤维食物种类，未进行规律排便训练，无法识别便秘复发迹象。

营养摄入不足：与便秘导致食欲下降有关。证据：患儿近3日主食摄入量由150g/d降至100g/d，每日奶量由500ml降至350ml，无明显体重下降，但进食时易分心、拒食。

三、护理计划与目标

（一）短期护理计划与目标（入院1周内）

便秘改善：48