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小儿横纹肌肉瘤个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，3岁，体重15kg，于2024年3月10日因“发现右大腿肿块2周，伴疼痛、活动受限1周”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，既往体健，无传染病史、手术史及药物过敏史，家族中无肿瘤疾病遗传史。

（二）现病史

2024年2月25日，家长偶然发现患儿右大腿内侧有一“蚕豆”大小肿块，质地较硬，无明显压痛，患儿活动正常，未予特殊处理。3月3日起，患儿出现右大腿疼痛，哭闹时明显，拒绝触碰右大腿，站立及行走时需家长搀扶，活动受限；3月8日患儿出现低热，体温波动于37.8-38.3℃，伴烦躁、进食量减少（较前减少约1/3），遂至当地医院就诊，查右大腿超声示“肌肉层异常回声团，性质待查”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“右大腿占位性病变”收入儿科肿瘤病房。

（三）体格检查

入院时体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神稍烦躁，发育正常，营养中等。右大腿内侧可触及一5cm×4cm×3cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显（患儿哭闹躲避），肿块表面皮肤无红肿、破溃，皮温稍高；右侧腹股沟淋巴结未触及肿大。四肢其余关节活动正常，神经系统检查未见异常，心肺腹查体无明显阳性体征。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白115g/L，血小板250×10?/L；血生化示白蛋白35g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原）正常。

影像学检查：右大腿MRI示“右大腿内侧肌肉间隙占位性病变，大小约5.2cm×4.1cm×3.2cm，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，考虑恶性肿瘤，横纹肌肉瘤可能性大”；胸部CT示双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见异常，腹腔淋巴结无肿大。

病理检查：右大腿肿块超声引导下穿刺活检，病理结果示“胚胎型横纹肌肉瘤，肿瘤细胞呈梭形或圆形，排列紊乱，可见横纹肌母细胞分化，免疫组化：Desmin（+），MyoD1（+），SMA（-），Ki-67指数约40%”。

（五）病情评估总结

患儿确诊为右大腿胚胎型横纹肌肉瘤（Ⅰ期，无远处转移），目前存在肿瘤压迫所致的急性疼痛、躯体活动障碍及肿瘤相关性低热，患儿因疼痛及陌生环境出现焦虑恐惧，家长因患儿恶性肿瘤诊断及预后不确定存在明显焦虑；后续拟行“长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺（VAC方案）”化疗4周期后，评估肿瘤缩小情况再行手术切除，护理重点为疼痛管理、感染预防、营养支持、心理护理及化疗与手术前后的专科护理。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面

急性疼痛：与右大腿肿瘤组织压迫周围神经、肌肉及肿瘤相关性炎症反应有关。依据：患儿表现为哭闹、拒绝触碰右大腿，儿童版视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分6分，活动时疼痛加剧，安静休息时稍缓解。

体温过高：与肿瘤组织坏死吸收及炎症反应有关。依据：患儿入院时体温38.2℃，伴烦躁，无咳嗽、咽痛等感染征象，血常规示白细胞及中性粒细胞轻度升高（非感染性炎症）。

躯体活动障碍：与肿瘤占位导致右大腿活动受限及疼痛不敢活动有关。依据：患儿无法独立站立、行走，需家长搀扶，右膝关节屈伸范围仅为正常的50%（正常膝关节屈伸范围约0-135°，患儿目前仅能屈伸0-65°）。

有感染的风险：与后续化疗药物抑制骨髓造血功能、导致白细胞减少、机体免疫力下降有关。依据：VAC方案化疗中，环磷酰胺及长春新碱均可能引起骨髓抑制，导致中性粒细胞减少，增加感染风险，目前虽血常规正常，但化疗后骨髓抑制期感染风险显著升高。

营养失调（有低于机体需要量的风险）：与肿瘤消耗增加、疼痛影响进食及化疗后胃肠道反应（恶心、呕吐）有关。依据：患儿目前进食量较发病前减少1/3，体重无明显下降（15kg），但后续化疗可能加重食欲下降，若不干预易出现营养不足。

（二）心理层面

患儿焦虑/恐惧：与陌生医疗环境、疼痛体验及医疗操作（穿刺、注射）恐惧有关。依据：患儿入院后黏附家长，拒绝医护人员接触，听到“打针”“检查”等词汇时哭闹加剧，对病房玩具无兴趣。

家长焦虑：与患儿恶性肿瘤诊断、治疗预后不确定、治疗费用及患儿治疗痛苦有关。依据：家长反复向医护人员询问“肿瘤是否能治好”“化疗会不会有后遗症”，夜间失眠，情绪低落，主动寻求病友及网络信息，表现出明显的担忧与无助。

（三）社会