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小儿间质性肺炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，1岁6个月，体重10kg，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日因“咳嗽伴气促5天，加重1天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成国家免疫规划疫苗接种。家长为普通职工，对疾病认知程度一般，经济条件中等，能配合医疗护理工作。

（二）主诉与现病史

患儿5天前无明显诱因出现咳嗽，初为单声干咳，无发热、气促，家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服（具体剂量不详），症状未缓解。3天前咳嗽加重，呈阵发性连声咳，伴少量白色黏痰，不易咳出，夜间咳嗽明显，偶有气促，活动后加重，无喘息、发绀。1天前气促加剧，安静时呼吸急促，伴鼻翼扇动，无三凹征，无发热，遂至当地医院就诊。查血常规示“白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞38%，C反应蛋白20mg/L”，胸片示“双肺野透亮度减低，可见弥漫性网格状阴影”，当地医院给予“阿莫西林克拉维酸钾”静脉滴注（具体剂量不详）、“氨溴索”雾化吸入治疗1天，症状无改善。为求进一步诊治来我院，急诊以“小儿间质性肺炎”收入儿科呼吸监护病房。

患儿自发病以来，精神差，食欲下降，每日进食量较病前减少约1/3（病前每日奶量600ml+辅食2次，病后奶量400ml+辅食1次），睡眠不安稳，易醒，大小便正常，近3天体重下降0.2kg。

（三）既往史与个人史

既往体健，无肺炎、哮喘等呼吸系统疾病史，无心脏病、肝病、肾病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。出生后母乳喂养至1岁，现以配方奶为主，辅食添加正常，已出牙8颗，能独立行走，语言发育正常（可说简单叠词如“爸爸”“妈妈”）。

（四）体格检查

生命体征：体温38.2℃（腋温），脉搏140次/分，呼吸52次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，烦躁易哭闹，发育正常，营养中等，体重10kg（低于同龄儿童平均体重10.5kg），体位自主，查体欠合作。

皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹、出血点，前囟已闭，面色略苍白，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸急促，节律规整，可见轻度鼻翼扇动，无三凹征。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺中下部可闻及散在细湿啰音及Velcro啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大。心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢脊柱：四肢活动自如，无畸形，关节无红肿，四肢末端温暖，无发绀，毛细血管充盈时间约2秒。脊柱生理弯曲正常，无畸形。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞11.8×10?/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞35%，单核细胞3%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板250×10?/L，C反应蛋白18mg/L。

胸片（入院当日）：双肺野透亮度普遍减低，可见弥漫性条索状、网格状阴影，以双下肺为著，肺门影略增浓，心影大小形态正常，肋膈角清晰。

动脉血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?42mmHg，SaO?92%，BE-1.2mmol/L，HCO??22mmol/L，提示轻度低氧血症，酸碱平衡基本正常。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐35μmol/L，均在正常范围。

心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶220U/L，α-羟丁酸脱氢酶180U/L，无异常。

呼吸道病原学检测（入院次日）：咽拭子新冠病毒核酸阴性，甲型、乙型流感病毒抗原阴性，呼吸道合胞病毒IgM阳性，腺病毒IgM阴性，肺炎支原体IgM阴性。

（六）入院诊断

小儿间质性肺炎（中度）

轻度低氧血症

呼吸道合胞病毒感染

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损与肺间质炎症导致肺通气/换气功能障碍有关

依据：患儿未吸氧时血氧饱和度92%，PaO?65mmHg，呼吸频率5