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小儿急性荨麻疹个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，3岁，体重15kg，籍贯河南省郑州市，系独生子女，父母均为公司职员，家庭经济状况良好，无长期异地居住史。患儿于202X年X月X日因“躯干及四肢出现风团伴瘙痒1天”由门诊收入我院儿科病区，入院诊断为“急性荨麻疹”，住院号XXXXXXX，医保类型为城乡居民医保。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉：患儿1天前早餐进食普通配方牛奶（200ml）后约1小时，躯干出现散在淡红色皮疹，伴明显瘙痒，患儿频繁抓挠并哭闹不安。家长自行为患儿涂抹儿童润肤霜后，皮疹未缓解且逐渐增多，蔓延至四肢，部分皮疹融合成片，无发热、呕吐、腹泻，无呼吸困难、声音嘶哑、喉头水肿，无腹痛、尿色异常。当日下午家长带患儿至社区医院就诊，予“氯雷他定糖浆5ml口服”后瘙痒稍减轻，但皮疹仍存在，为进一步诊治来我院，门诊查血常规提示嗜酸性粒细胞升高，以“急性荨麻疹”收入院。

患儿发病以来，精神状态稍差，因瘙痒夜间睡眠不安稳，每次入睡约1-2小时即醒，进食量较平日减少1/3（平日每餐进食粥50g+鸡蛋1个，发病后仅进食粥30g），大小便正常，无体重明显变化。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿平素体健，无哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病史；无肺炎、腹泻等反复感染史；按国家计划免疫程序完成卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等接种，末次接种时间为202X年X月（流脑疫苗）；无手术、外伤史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；无食物过敏史（既往偶有饮用普通牛奶，未出现异常反应）。

家族史：母亲有过敏性鼻炎病史（接触尘螨后出现打喷嚏、流涕），父亲体健；祖父母、外祖父母无荨麻疹、哮喘等过敏性疾病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温37.2℃（腋温），脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg（儿童标准血压：收缩压=80+年龄×2=86mmHg，舒张压=收缩压×2/3≈57mmHg，本例血压在正常范围），血氧饱和度98%（空气环境下）。

一般情况：神志清楚，精神稍烦躁，哭闹时偶有抓挠皮肤动作；发育正常，营养中等，体重符合3岁儿童标准（13-16kg）；体位自主，查体合作度一般（需家长协助固定体位）。

皮肤黏膜：躯干（胸、腹、背）及四肢（上臂、大腿、小腿）可见散在大小不等淡红色风团，直径2-5mm，部分融合成片（最大融合区域约3cm×4cm，位于腹部），风团压之褪色，消退后无色素沉着；风团区域可见散在抓痕（长0.5-1cm），无渗液、红肿、结痂；颜面、颈部皮肤正常；眼结膜无充血，口唇黏膜无肿胀，口腔黏膜光滑，无溃疡；指（趾）甲无异常，甲床红润。

头颅五官：头颅无畸形，前囟已闭（3岁儿童前囟正常已闭合）；眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳、鼻、口未见异常分泌物，外耳道无红肿，鼻翼无扇动，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈部柔软，无抵抗，未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大（肝肋下未及，脾肋下未及）；肠鸣音正常，约4次/分，无肠鸣音亢进或减弱。

四肢与神经系统：四肢活动自如，无关节肿胀、畸形；肌力、肌张力正常；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、脑膜刺激征）未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日门诊）：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞百分比45%（正常40%-60%），淋巴细胞百分比40%（正常20%-50%），嗜酸性粒细胞百分比12%（正常0.5%-5%，明显升高），嗜酸性粒细胞计数0.82×10?/L（正常0.02-0.5×10?/L，升高）；红细胞计数4.5×1012/L（正常4.0-4.5×1012/L），血红蛋白125g/L（正常110-130g/L），血小板计数250×10?/L（正常100-300×10?/L）；C反应蛋白3mg/L（正常0-10mg/L，正常）。

过敏原检测（入院次日）：采用免疫印迹法检测常见过敏原，结果显示牛奶蛋白特异性IgE2.3kUA/L（阳性，正常参考值0.35kUA/L），鸡蛋蛋白、尘螨（屋尘螨、粉尘螨）、花粉（桦树、豚草）特异性IgE均0.35kUA/L（阴性）；总IgE150IU/ml（正常0-100IU/ml，轻度升高）。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细