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小儿功能性腹痛个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患儿基本信息

患儿张某，男，4岁，体重16.0kg，身高102cm，因“反复腹痛2个月，加重3天”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育曲线符合同龄儿童标准，无手术史、过敏史，既往无慢性疾病史。家族中无消化系统疾病遗传史，父母身体健康，家庭经济状况良好，居住环境整洁。

主诉与现病史

患儿2个月前无明显诱因出现腹痛，主要位于脐周，呈间断性隐痛，无放射痛，每次持续10-20分钟，每日发作2-3次，多在进食后或剧烈活动后出现，可自行缓解，无呕吐、腹泻、便血、发热等症状。家长未重视，仅自行给予“益生菌”口服（具体不详），症状无明显改善。3天前患儿腹痛频率增加至每日4-5次，持续时间延长至25-30分钟，发作时哭闹不安，拒绝进食，夜间因腹痛惊醒1-2次，遂来院就诊，门诊以“腹痛待查”收入儿科病房。

体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg（4岁儿童正常范围：收缩压80-100mmHg，舒张压50-70mmHg）。神志清楚，精神稍差，面色红润，无脱水貌。皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分（正常范围3-5次/分），移动性浊音阴性，肛门指检无异常，神经系统检查未见阳性体征。

辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-12×10?/L），中性粒细胞百分比55%（正常40%-60%），淋巴细胞百分比40%（正常30%-50%），血红蛋白125g/L（正常110-140g/L），血小板250×10?/L（正常100-300×10?/L），无感染及贫血征象。

大便常规+潜血：外观黄色软便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血阴性，排除肠道感染、出血。

腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常，肠管无扩张，无肠套叠、阑尾炎征象，腹腔内无积液，排除器质性腹部疾病。

幽门螺杆菌检测（13C尿素呼气试验）：阴性，排除幽门螺杆菌感染相关腹痛。

血清电解质：钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），氯98mmol/L（正常95-110mmol/L），钙2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L），均在正常范围，排除电解质紊乱导致的腹痛。

（二）护理评估

生理评估

疼痛：患儿脐周间断性隐痛，发作时FLACC疼痛评分（Face面部表情、Legs腿部动作、Activity活动度、Cry哭闹情况、Consolability安抚效果）为3分（轻度疼痛），缓解后评分0-1分；腹痛与进食、活动相关，无固定压痛点，无伴随症状。

饮食：发病前每日三餐规律，发病后因腹痛进食减少，每日主食摄入量约150g（较发病前减少50g），每日摄入零食（薯片、巧克力、碳酸饮料）2-3次，晚餐后偶有腹胀。

睡眠：发病前每晚睡眠10-11小时，发病后因腹痛夜间惊醒1-2次，睡眠时长缩短至8-9小时，睡眠质量下降。

排便：每日排便1次，性状为黄色软便，无便秘、腹泻，排便时间不固定（多在下午或晚上）。

生长发育：近1个月体重增长0.2kg，低于同龄儿童平均增长值（0.3-0.5kg/月），身高无明显异常，存在营养摄入不足风险。

心理评估

患儿：因腹痛反复发作产生恐惧情绪，入院后黏附家长，拒绝医护人员进行体温测量、腹部触诊等操作；疼痛发作时哭闹不安，需家长怀抱安抚才能缓解，对陌生医疗环境存在抵触心理。

家长：因患儿病情反复2个月，担心存在“阑尾炎”“肠套叠”等器质性疾病，频繁向医护人员询问病情，夜间陪护时出现失眠、焦虑等情绪；对“功能性腹痛”认知不足，存在“过度担忧”与“护理知识缺乏”双重问题。

社会评估

家庭支持：父母均为上班族，患儿主要由奶奶照顾，家长对患儿的饮食管理不够严格（如允许频繁食用零食），对腹痛发作规律未进行记录，家庭护理措施不规范。

医疗配合度：家长愿意配合医护人员进行护理干预，但因工作原因，白天陪护时间有限，需依赖奶奶执行饮食、疼痛护理措施，存在护理措施执行偏差风险。

社会资源：家庭居住社区有儿童保健服务站，可在出院后提供后续随访支持，但家长对社区资源的利用度较低。

二、护理问题与诊断

（一）主要护理问题

急性疼痛：腹痛

诊断依据：患儿反复脐周腹痛，发作时FLACC评分3分，哭闹不安，拒绝进食，夜间因腹痛惊醒，腹痛与胃肠功能紊乱导致肠