心包炎合并胸痛个案护理.docxVIP

心包炎合并胸痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，农民，于202X年X月X日因“胸痛3天，加重1天”入院。患者文化程度为初中，家庭经济状况一般，育有1子1女，子女均在外地工作，入院时由妻子陪同，对疾病预后存在担忧。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现心前区胸痛，呈刺痛样，活动后疼痛加重，休息后可轻微缓解，疼痛无放射，夜间平卧时疼痛无明显加剧，当时未予重视，未进行特殊处理。1天前患者胸痛症状明显加重，疼痛频率增加，持续时间延长，最长可达15分钟，休息后缓解不明显，VAS疼痛评分由初始6分升至8分，同时伴随低热，自测体温37.8℃，伴轻微胸闷，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，为求进一步诊治前来我院，急诊以“胸痛原因待查”收入心内科病房。

入院后追问病史，患者近1周存在乏力、食欲减退症状，每日进食量较平时减少约1/3，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认2型糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两，1年前因“高血压”自行戒烟、戒酒；否认长期接触粉尘、化学物质史；否认冶游史。

家族史：父亲患有高血压病史，母亲体健，无遗传病及传染病史，子女体健。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，于胸骨左缘第3-4肋间可闻及粗糙的心包摩擦音，坐位前倾时摩擦音明显增强。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数256×10?/L（参考值125-350×10?/L）；C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.3ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶（CK）185U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/mL（参考值0.04ng/mL）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）40U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2）。

影像学与心电图检查：心电图（入院当日）：窦性心律，心率98次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段呈弓背向下抬高，抬高幅度0.1-0.25mV，T波直立，无病理性Q波；心脏超声（入院当日）：左心室舒张末期内径52mm（参考值45-55mm），左心室射血分数（LVEF）62%（参考值50-70%），心包腔内可见少量液性暗区，左室后壁后方