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心源性休克晚期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，住院号：2025XXXX，于2025年X月X日14：30因“胸闷气促加重伴意识模糊6小时”急诊入院。患者身高172cm，体重65kg，既往有30年吸烟史（每日20支，已戒烟5年），饮酒史25年（每日白酒约100ml，已戒酒3年）。

（二）主诉与现病史

患者5年前确诊“冠心病”，2年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI治疗（植入支架2枚），术后规律服用“阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn、美托洛尔缓释片47.5mgqd”。本次入院前3天，患者无明显诱因出现活动后胸闷，休息5-10分钟可缓解，未予重视；入院前1天，胸闷发作频率增加，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位；入院前6小时，患者晨起后突发胸闷气促加重，不能平卧，伴大汗、四肢湿冷，家属发现其意识模糊，呼之反应迟钝，遂拨打120急诊送入我院。急诊查血压80/48mmHg，心率132次/分，呼吸34次/分，血氧饱和度85%（鼻导管吸氧3L/min），急查心肌酶谱示CK-MB256U/L、肌钙蛋白I16.8ng/mL，急诊以“急性心肌梗死、心源性休克”收入ICU。

（三）既往史

高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；

2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；

否认慢性支气管炎、胃溃疡、慢性肾病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、输血史；否认药物及食物过敏史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.1℃，脉搏128次/分（窦性心动过速），呼吸32次/分（浅快呼吸），血压82/50mmHg（多巴胺5μg/（kg?min）泵入下），血氧饱和度88%（面罩吸氧5L/min），疼痛评分（NRS）：患者意识模糊，无法主动表述，按压胸部无明显痛苦表情。

意识与精神状态：嗜睡状态，GCS评分10分（睁眼3分，语言反应2分，运动反应5分），对大声呼唤有睁眼反应，回答问题含糊不清，可遵嘱完成简单肢体动作（如抬臂），对光反射迟钝，角膜反射存在。

皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，色泽苍白，口唇、甲床发绀，四肢末梢可见花斑（以双足背、小腿明显），皮肤弹性差，无黄染、皮疹及出血点，骶尾部皮肤完整，无红肿、破损。

胸部检查：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺中下肺野可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，搏动减弱；心音低钝，可闻及S3奔马律，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，无腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（2次/分），未闻及血管杂音。

神经系统检查：四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射（膝反射、跟腱反射）减弱，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，脑膜刺激征阴性。

其他：留置导尿，尿液呈深黄色，尿量28ml/h（入院后1小时记录）；外周静脉留置针（右上肢），输液通畅，无渗血渗液。

（五）辅助检查

实验室检查（入院后1小时急查）：

血常规：白细胞13.8×10?/L，中性粒细胞比例90.2%，淋巴细胞比例8.5%，红细胞3.9×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板185×10?/L；

心肌酶谱：CK2850U/L，CK-MB280U/L，肌钙蛋白I18.6ng/mL，肌红蛋白356ng/mL；

心功能指标：BNP5800pg/mL；

电解质：血钾3.1mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L；

肾功能：血肌酐192μmol/L，尿素氮16.2mmol/L，尿酸580μmol/L；

肝功能：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶120U/L，总胆红素23.5μmol/L，白蛋白30g/L；

血糖：12.8mmol/L（空腹）；

血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8.5mmol/L，HCO??15.2mmol/L，乳酸5.8mmol/L。

影像学检查：

床旁胸片（入院后2小时）：双肺弥漫性渗出影，呈“蝶翼样”改变，心影增大（心胸比0.62），肋膈角模糊，提示急性左