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心肌炎合并胸闷个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，已婚，育有1子，职业为软件工程师，于2024年10月15日因“胸闷、气短3天，加重伴乏力1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，个人无吸烟、饮酒习惯，家族中无心血管疾病遗传史。入院时患者主诉近3天受凉后出现胸闷，呈持续性钝痛，无放射痛，活动后症状加重，休息后可稍缓解，1天前上述症状明显加重，伴随活动后气短，夜间不能平卧，无咯血、胸痛、心悸等不适，为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“疑似心肌炎”收入心血管内科。

（二）身体评估

生命体征：入院时体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

一般状况：患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型匀称，自主体位，查体合作。口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，双侧颈部未触及肿大淋巴结。

胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，心界向左下扩大，心率112次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部评估：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统评估：双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例22%（正常参考值20%-40%）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）286U/L（正常参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）58U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（正常参考值109-245U/L）；肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）；脑钠肽（BNP）850pg/mL（正常参考值100pg/mL）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均在正常范围。

影像学检查：胸部CT示双肺下叶少量渗出影，无胸腔积液及肺实变；心脏超声检查示左心室舒张末期内径56mm（正常男性参考值55mm），左心室射血分数（LVEF）42%（正常参考值50%），室壁运动弥漫性减弱，各心腔大小基本正常，瓣膜形态及功能未见明显异常，无心包积液。

心电图检查：入院时心电图示窦性心动过速，心率112次/分，V1-V4导联ST段抬高0.1-0.2mV，T波低平，无病理性Q波。

（四）心理与社会评估

心理评估：患者因突发胸闷、气短症状，且对心肌炎疾病认知不足，担心病情严重程度及预后，害怕留下后遗症影响工作与家庭生活，出现明显焦虑情绪。通过焦虑自评量表（SAS）评估，入院时SAS评分58分，属于中度焦虑；患者睡眠质量差，夜间因胸闷需频繁调整体位，入睡困难，每日睡眠时间约5小时。

社会评估：患者家庭关系和睦，妻子可全程陪同照顾，经济条件良好，无医疗费用负担；患者单位领导及同事给予关心与支持，允许其病愈后调整工作强度；患者居住环境舒适，交通便利，便于出院后复查及后续康复。

二、护理问题与诊断

依据患者的病情评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与心肌炎导致心肌收缩力下降、心输出量减少，引发肺淤血有关。主要证据：患者存在持续性胸闷、气短症状，活动后加重，未吸氧状态下血氧饱和度92%，双肺底可闻及少量湿性啰音，BNP水平显著升高（850pg/mL），胸部CT示双肺下叶少量渗出影。

（二）活动无耐力

与心肌细胞受损导致心功能下降、心输出量不足，无法满足机体活动需求有关。主要证据：患者主诉乏力明显，活动后胸闷、气短症状加重，左心室射血分数仅42%，日常轻微活动（如翻身、坐起）后心率较基础值增加20次/分以上。

（三）体温过高

与病毒感染引发机体炎症反应有关。主要证据：患者入院时体温37.8℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，结合受凉后发病史，符合病毒感染继发炎症反应的表现。

（四）焦虑

与对心肌炎疾病预后不确定、担心疾病影响工作与家庭生活有关。主要证据：患者自述“害怕病情治不好，以后不能照顾孩子”，情绪紧张，SAS评分58分（中度焦虑），睡眠质量差，入睡困难，主动询问医护人员病情次数频繁。

（五）知识缺乏

与缺乏心肌炎疾病相关知识及自我护理技能有