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心室扑动急性期个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某，男，58岁，已婚，退休工人，于202X年X月X日14:30因“突发胸闷、心悸2小时，伴头晕、出冷汗”急诊入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，由家属陪同就诊，能配合病史采集及体格检查。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在家中打扫卫生时突发胸闷，呈压榨样疼痛，位于胸骨中下段，疼痛范围约手掌大小，同时伴随明显心悸，自觉心跳“急促且杂乱”，随即出现头晕、全身出冷汗，无恶心呕吐、无呼吸困难、无晕厥或意识丧失。家属发现后立即拨打120急救电话，急诊转运途中，医护人员给予鼻导管吸氧（3L/min），连接心电监护显示心率波动于175-185次/分，血压维持在85-95/55-65mmHg，急查心电图提示“心室扑动”。急诊医护人员立即给予150mg胺碘酮溶于20mL5%葡萄糖注射液中静脉推注，推注完毕后患者心率降至140次/分，心电图转为“快速心房颤动”，为进一步诊治收入心内科重症监护室（CCU）。

入院时，患者胸闷症状较前减轻，头晕缓解，无出冷汗，仍感心悸，精神状态差，未进食，自发病以来大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；无冠心病、心律失常、心肌病等病史，无外科手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日吸烟10支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，3年前因血糖升高自行戒酒。家族史：父亲患有高血压病史，母亲患有2型糖尿病病史，无家族性心律失常及猝死病史。

（四）体格检查

入院时体格检查结果：体温36.5℃，脉搏142次/分，呼吸20次/分，血压92/61mmHg，血氧饱和度（SpO2）95%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，自动体位，精神萎靡。皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率142次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图：急诊入院时心电图示心室扑动，频率180次/分；入院后15:00复查心电图示快速心房颤动，心室率142次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，V4-V6导联ST段压低0.05mV，提示心肌缺血。

心肌损伤标志物：入院时肌钙蛋白I1.2ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白80ng/mL（参考值0-70ng/mL），提示心肌损伤；入院后第1天复查肌钙蛋白I降至0.8ng/mL，CK-MB降至28U/L；第3天肌钙蛋白I降至0.1ng/mL（正常范围），CK-MB降至18U/L（正常范围）。

电解质：入院时血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L），提示低钾血症；入院后第2天复查血钾升至3.6mmol/L，第3天血钾3.8mmol/L（正常范围）。

血糖：入院时空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.8%（参考值4.0-6.0%）；入院后第1天三餐后2小时血糖分别为10.2mmol/L、9.8mmol/L、10.5mmol/L；第3天空腹血糖降至6.8mmol/L，三餐后2小时血糖降至8.0-8.5mmol/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值