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心源性休克早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“突发胸骨后压榨性疼痛伴意识淡漠2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2，既往有冠心病史3年，长期口服阿司匹林（100mg/日），近6个月自行停药；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，未规律监测血压及服药；否认糖尿病、慢性支气管炎等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟30年（每日20支），饮酒20年（每日白酒约2两）。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时在田间劳作时，突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，伴大汗淋漓、四肢湿冷、呼吸困难，自觉头晕、意识模糊，家属呼叫无明显应答，遂拨打120急救。急救途中测血压80/45mmHg，心率125次/分，给予吸氧（5L/min）、建立静脉通路（生理盐水500mL静脉滴注）后送至我院。入院时患者仍意识淡漠，能简单应答，诉胸痛较前稍缓解，但仍感胸闷、乏力，无恶心呕吐、咯血、晕厥等症状。

（三）体格检查

生命体征：体温36.2℃，脉搏118次/分（律齐，未闻及病理性杂音），呼吸26次/分（浅快，节律规整），血压85/50mmHg（无创监测），血氧饱和度（SpO2）88%（鼻导管吸氧5L/min状态下）。

意识与精神：意识淡漠，GCS评分13分（睁眼4分，语言回答5分，运动反应4分），表情痛苦，对时间、地点定向力稍差。

皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，苍白，弹性差，未见黄染、皮疹及出血点，口唇发绀，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒。

呼吸系统：呼吸浅快，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（范围约肩胛下角线第7-9肋间），未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

循环系统：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音，周围血管征阴性（无枪击音、水冲脉）。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（2次/分）。

神经系统：生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，四肢肌力4级，肌张力正常。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心动过速，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，提示急性广泛前壁心肌梗死。

心肌损伤标志物（入院时）：肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌红蛋白（Mb）180ng/mL（参考值0-70ng/mL）；入院12小时复查：CK-MB120U/L，cTnI5.8ng/mL，Mb210ng/mL。

血气分析（入院时，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）65mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg（参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO3-）16mmol/L（参考值22-27mmol/L），乳酸（Lac）4.5mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L），提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。

血常规（入院时）：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）85%（参考值50-70%），红细胞计数（RBC）4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

肝肾功能与电解质（入院时）：肌酐（Cr）135μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）120U/L（参考值13-35U/L）；血钾（K+）3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠（Na+）135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯（Cl-）98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙（Ca2+）2.1mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）。

脑钠肽（BNP，入院时）：1200pg/mL（参考值0-100pg/mL），