尿道断裂个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，于2025年7月10日15时因驾驶摩托车与货车相撞，会阴部受到剧烈撞击，当即出现尿道口滴血、会阴部肿胀疼痛，无法自主排尿，被紧急送往我院就诊，入院时间为当日17时。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）病情描述

患者入院时神志清楚，精神状态较差，表情痛苦。会阴部明显肿胀，呈紫蓝色瘀斑，压痛显著。尿道口有新鲜血液渗出，尝试自主排尿时，仅能排出少量血性尿液，伴随剧烈疼痛。患者自述受伤后未进食，口渴明显。

（三）检查数据

体格检查：体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。会阴部肿胀范围约6cm×8cm，触诊质地较硬，压痛明显。阴茎勃起功能检查显示暂时无法勃起。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿红细胞满视野，尿蛋白（+）。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围内。

影像学检查：骨盆X线片显示骨盆骨折（左侧耻骨上下支骨折）。逆行尿道造影显示后尿道断裂，断端距离约1.5cm，造影剂外渗至会阴部软组织。泌尿系B超显示膀胱充盈良好，内有少量凝血块。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与尿道断裂、会阴部软组织损伤及骨盆骨折有关。患者会阴部肿胀疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，排尿时疼痛加剧，影响休息和情绪。

（二）排尿困难

由尿道断裂导致尿道连续性中断引起。患者无法自主正常排尿，仅能排出少量血性尿液，膀胱内有尿液潴留。

（三）焦虑

与意外受伤、担心疾病预后及手术相关情况有关。患者表现出精神紧张、情绪低落，多次询问病情恢复情况及治疗效果。

（四）有感染的风险

与尿道损伤、尿道口滴血及留置导尿管（后续治疗中可能出现）有关。患者会阴部存在开放性损伤，且尿液中带有血液，易滋生细菌。

（五）组织灌注不足的风险

与骨盆骨折可能导致的出血相关。虽然目前患者血压正常，但骨盆骨折可能引发潜在的内出血，影响组织灌注。

（六）知识缺乏

关于尿道断裂的治疗、护理及康复知识不足。患者对疾病的恢复过程、术后注意事项等不清楚，存在诸多疑问。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用舒适的体位，避免会阴部受压；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。

目标：入院24小时内，患者疼痛评分（NRS）降至4分以下；住院期间，患者疼痛得到有效控制，不影响睡眠和日常生活。

（二）针对排尿困难

护理计划：协助医生进行导尿或膀胱造瘘术，引流尿液；观察尿液的颜色、性质和量；保持引流管通畅，防止堵塞。

目标：入院4小时内，成功引流膀胱内尿液，缓解尿潴留；引流期间，尿液引流通畅，无明显血尿加重情况。

（三）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持；向患者介绍疾病的治疗方案、成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属陪伴，给予情感支持。

目标：3天内，患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理；出院前，患者能以较平和的心态面对疾病和康复过程。

（四）针对有感染的风险

护理计划：保持会阴部清洁干燥，每日用碘伏消毒尿道口2次；定期更换引流袋，严格执行无菌操作；观察体温变化及尿液有无异味、浑浊等感染迹象；遵医嘱合理使用抗生素。

目标：住院期间，患者体温正常，无感染症状出现；尿常规检查无白细胞升高，未发生泌尿系统感染。

（五）针对组织灌注不足的风险

护理计划：密切监测患者生命体征，尤其是血压、脉搏的变化；观察皮肤黏膜颜色、温度及末梢循环情况；记录24小时出入量，维持体液平衡；做好术前准备，若出现内出血迹象，及时配合医生进行处理。

目标：住院期间，患者生命体征平稳，皮肤黏膜红润，末梢循环良好，未发生组织灌注不足。

（六）针对知识缺乏

护理计划：根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言讲解尿道断裂的相关知识，包括治疗方法、护理要点、康复训练等；发放健康宣教资料，供患者和家属查阅；定期进行提问和反馈，了解患者的掌握情况。

目标：出院前，患者能说出尿道断裂的治疗过程、术后注意事项及康复训练方法，对疾病相关知识的掌握程度达到80%以上。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

入院后，立即对患者进行疼痛评估，NRS评分为7分。遵医嘱给予肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg，30分钟后再次评估疼痛，NRS评分为4分，疼痛有所缓解。

协助患者取平卧位，在臀部下方垫一软枕，避免会阴部受压。告知患者避免剧烈活动，减少疼