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奴卡菌病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，农民，于2024年3月10日因“反复发热、咳嗽、咳痰2月余，加重伴胸闷、气促1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。长期居住于农村，有接触农作物及土壤史。

（二）病情描述

患者2月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，咳黄色脓痰，量较多，约50-80ml/日，无咯血、胸痛。自行口服“阿莫西林胶囊”“布洛芬缓释胶囊”等药物治疗，症状无明显缓解，体温反复波动。1周前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。

入院时查体：T39.2℃，P118次/分，R26次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，左肺明显。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（三）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比90.2%，淋巴细胞百分比6.5%，血红蛋白112g/L，血小板计数356×10?/L。

生化检查：空腹血糖10.8mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，肌酐86μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白28g/L。

C反应蛋白168mg/L，降钙素原3.8ng/ml。

痰涂片：革兰染色可见革兰阳性杆菌，部分有分枝。

痰培养：奴卡菌生长（经API鉴定系统鉴定为星形奴卡菌）。

血培养：阴性。

影像学检查

胸部CT：双肺多发斑片状、结节状高密度影，左肺下叶可见一大小约4.5cm×3.8cm的厚壁空洞，内有液平，病灶周围可见散在卫星灶，纵隔淋巴结无明显肿大。

其他检查

肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍，FEV?/FVC为58%，FEV?占预计值62%。

心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与奴卡菌感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温39.2℃，且存在反复发热的情况。

（二）清理呼吸道无效

与气道内分泌物增多、痰液黏稠不易咳出有关。患者咳黄色脓痰，量较多，且出现胸闷、气促症状。

（三）气体交换受损

与肺部感染导致肺通气和换气功能障碍有关。患者有口唇轻度发绀，双肺闻及广泛湿性啰音，肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍。

（四）营养失调：低于机体需要量

与长期感染导致机体消耗增加、摄入不足有关。患者白蛋白28g/L，低于正常水平，精神萎靡，慢性病容。

（五）血糖控制不佳

与糖尿病病情本身、感染应激有关。患者既往血糖控制不佳，入院时空腹血糖10.8mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。

（六）焦虑

与疾病迁延不愈、症状加重、对疾病预后不确定有关。患者因病情反复，出现情绪低落、烦躁等表现。

（七）潜在并发症：感染扩散、呼吸衰竭、败血症等

奴卡菌感染若控制不佳，可能向其他部位扩散，且患者肺部感染严重，可能进展为呼吸衰竭，甚至出现败血症等严重并发症。

三、护理计划与目标

（一）体温过高护理计划与目标

计划：每4小时监测体温一次，体温超过38.5℃时采取物理降温或药物降温措施；遵医嘱应用抗生素控制感染；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。

目标：患者体温在3天内控制在38.5℃以下，7天内恢复正常。

（二）清理呼吸道无效护理计划与目标

计划：指导患者有效咳嗽、咳痰的方法；遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2-3次，稀释痰液；必要时给予吸痰；观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。

目标：患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅，胸闷、气促症状在5天内明显缓解。

（三）气体交换受损护理计划与目标

计划：给予患者持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min；监测血氧饱和度，维持在90%以上；协助患者取半卧位或坐位，以利于呼吸；遵医嘱应用抗感染、平喘等药物。

目标：患者口唇发绀症状在3天内减轻，血氧饱和度维持在90%以上，7天内肺通气和换气功能得到改善。

（四）营养失调护理计划与目标

计划：评估患者的营养状况和饮食喜好，制定个性化的饮食计划；给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化