颅内感染个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。于2025年3月10日因“发热、头痛3天，加重伴呕吐1天”入院。

（二）病史采集

患者3天前无明显诱因出现发热，体温波动在38.0-39.2℃，以午后及夜间为著，伴头痛，主要位于额部及双颞部，呈持续性胀痛，程度中等，影响睡眠。自行服用布洛芬混悬液后体温可降至37.5℃左右，但头痛症状无明显缓解。1天前上述症状加重，体温升至39.8℃，头痛剧烈，呈炸裂样，同时出现呕吐，为胃内容物，共呕吐3次，非喷射性，无咖啡样物。发病以来，患者精神状态差，食欲明显下降，睡眠质量差，大小便正常，体重较前减轻约1.5kg。

（三）体格检查

入院时体温39.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈部有抵抗感，克氏征阳性，布氏征阳性。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。心肺腹检查未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，淋巴细胞百分比8.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

脑脊液检查：压力220mmH?O，外观浑浊，白细胞计数1200×10?/L，中性粒细胞百分比90%，蛋白质定量1.5g/L，葡萄糖定量2.1mmol/L，氯化物定量110mmol/L。脑脊液涂片检查发现革兰阳性球菌。

头颅CT：未见明显占位性病变，脑沟、脑池略增宽。

血生化：肝肾功能、电解质均在正常范围内。

血培养：目前结果未回。

（五）诊断结果

结合患者的症状、体征及辅助检查，初步诊断为颅内感染（化脓性脑膜炎可能性大）。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与颅内感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温39.8℃，且近3天体温持续高于正常范围。

（二）急性疼痛（头痛）

与颅内炎症导致颅内压升高、脑膜受刺激有关。患者头痛剧烈，呈炸裂样，影响睡眠和日常生活。

（三）营养失调：低于机体需要量

与发热、呕吐导致消化吸收功能下降、食欲减退有关。患者发病以来食欲明显下降，体重减轻约1.5kg。

（四）焦虑

与疾病的严重程度、对治疗效果的不确定及住院环境陌生有关。患者精神萎靡，情绪低落，对病情恢复缺乏信心。

（五）潜在并发症：脑疝

与颅内感染导致颅内压持续升高有关。患者目前已有颈部抵抗感等脑膜刺激征，存在颅内压升高的情况，有发生脑疝的风险。

（六）有受伤的风险

与头痛剧烈、呕吐可能导致患者跌倒或坠床有关。

（七）知识缺乏

与患者及家属对颅内感染的病因、治疗方法、护理要点及预后不了解有关。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化；当体温超过38.5℃时，采用物理降温（如温水擦浴、冰袋降温）或遵医嘱给予药物降温；保证患者充足的液体摄入，鼓励多饮水；保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。

目标：患者体温在24-48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常范围（36.0-37.2℃）。

（二）针对急性疼痛（头痛）

护理计划：评估患者头痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估一次；遵医嘱给予止痛药物和降低颅内压药物（如甘露醇）；协助患者采取舒适的体位，如头高脚低位（床头抬高15°-30°）；创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。

目标：患者头痛程度在24小时内明显减轻，48-72小时内疼痛基本缓解，不影响睡眠和休息。

（三）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、果汁等；少量多餐，避免一次进食过多引起呕吐；若患者呕吐频繁，遵医嘱给予止吐药物，并通过静脉补充营养物质。

目标：患者在住院期间体重不再下降，食欲逐渐恢复，每周体重增长0.5kg左右。

（四）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；协助患者适应住院环境，营造温馨的氛围。

目标：患者焦虑情绪在3天内得到明显缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）针对潜在并发症：脑疝

护理计划：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征，每30分钟-1小时观察一次；严格遵医嘱使用脱水药物，保证药物按时、准确输入；避免引起颅内压升高的因素，如