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临终护理循证查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，75岁，于2025年3月10日因肺癌晚期伴多发转移收入我院肿瘤科病房。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；糖尿病病史10年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

（二）病情发展与现病史

患者于2024年10月因持续性咳嗽、咳痰伴体重下降就诊，行胸部CT检查提示右肺上叶占位性病变，进一步行支气管镜活检确诊为肺腺癌。确诊后行4周期化疗（培美曲塞联合顺铂），化疗过程中出现Ⅲ度胃肠道反应，经对症处理后缓解。2025年2月复查胸部CT及全身骨扫描提示肿瘤进展，双肺多发转移，右侧肋骨、腰椎多发骨转移。近1个月来，患者咳嗽、咳痰症状加重，伴呼吸困难，活动后明显，夜间不能平卧，同时出现右侧胸背部持续性疼痛，NRS评分5-6分，口服氨酚羟考酮（5mg/325mg，每6小时1次）止痛效果欠佳。为进一步行临终关怀治疗收入院。

（三）入院时评估

症状评估：患者神志清楚，精神差，体型消瘦，身高170cm，体重50kg，近1个月体重下降5kg。主诉咳嗽剧烈，呈阵发性，每日咳痰约80ml，为黄色脓性痰，不易咳出，偶有痰中带血，量约10ml/日。呼吸困难，静息状态下呼吸频率28次/分，活动后增至35次/分，伴胸闷、气促。右侧胸背部疼痛，NRS评分6分，呈持续性胀痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠，每日睡眠时间约3-4小时。

体格检查：体温37.6℃，脉搏105次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）85%。口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，右肺可闻及大量湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。

实验室及影像学检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞3.0×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板200×10?/L。生化检查：白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，空腹血糖8.8mmol/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??24mmol/L。胸部CT：右肺上叶原发病灶较前增大，大小约6.0cm×5.5cm，双肺多发转移灶增多、增大，右侧胸腔少量积液。骨扫描：右侧第5、6肋骨，腰椎3、4椎体放射性浓聚，考虑骨转移。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺癌导致肺组织破坏、肺转移灶增多、胸腔积液有关。患者未吸氧状态下血氧饱和度85%，动脉血气分析PaO?55mmHg，存在低氧血症，表现为口唇发绀、呼吸困难、呼吸频率增快。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力、疼痛导致不敢有效咳嗽有关。患者每日咳痰量约80ml，为黄色脓性痰，不易咳出，双肺可闻及大量湿性啰音。

（三）急性疼痛

与肿瘤骨转移有关。患者右侧胸背部持续性疼痛，NRS评分6分，口服止痛药物效果欠佳，影响睡眠。

（四）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、食欲下降、疼痛影响进食有关。患者近1个月体重下降5kg，白蛋白28g/L，血红蛋白85g/L，均低于正常水平。

（五）焦虑

与疾病晚期、预后不良、担心家庭有关。患者表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗缺乏信心，家属诉其夜间常有哭泣。

（六）睡眠形态紊乱

与疼痛、呼吸困难有关。患者每日睡眠时间约3-4小时，夜间因疼痛和呼吸困难频繁醒来。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损的护理计划与目标

护理计划：给予氧疗，维持血氧饱和度在90%-92%；协助患者取舒适体位，如半坐卧位或端坐位；监测呼吸频率、深度、节律及血氧饱和度变化；遵医嘱使用支气管扩张剂和祛痰药物。

目标：患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在18-24次/分，血氧饱和度维持在90%-92%以上，动脉血气分析PaO?较前改善。

（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标

护理计划：指导患者有效咳嗽、咳痰的方法；给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时行吸痰术；保持室内空气湿润，温度适宜。

目标：患者痰液排出顺畅，每日咳痰量减少至30ml以下，双肺湿性啰音减少或消失。

（三）急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：遵医嘱调整止痛药物，采用多模式镇痛；评估疼痛程度，记录疼痛评分