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尿路结石个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，于2025年7月10日因“右侧腰腹部突发剧烈绞痛，伴恶心、呕吐3小时”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。

（二）病情描述

患者入院前3小时无明显诱因突然出现右侧腰腹部剧烈绞痛，呈阵发性加剧，疼痛向会阴部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无呕血。发病以来，患者精神状态较差，未进食，尿量较平时减少，尿液颜色加深，呈淡红色。

（三）检查数据

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

尿常规：尿红细胞（+++），尿白细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.025，pH值5.5。

肾功能：血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L。

影像学检查：

（1）泌尿系超声：右侧肾盂内可见一大小约0.8cm×0.6cm的强回声光团，后方伴声影，右侧肾盂轻度积水，肾皮质厚度正常。左侧肾脏大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离及结石影。双侧输尿管上段未见扩张，中下段因肠气干扰显示不清。

（2）腹部X线平片：右侧肾盂区域可见一高密度影，大小与超声所见大致相符。

（3）静脉肾盂造影：右侧肾盂内充盈缺损，造影剂排泄延迟，右侧输尿管上段显影尚可，中下段未见明确显影。左侧尿路显影正常，排泄通畅。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与尿路结石刺激输尿管黏膜引起平滑肌痉挛有关

患者主诉右侧腰腹部剧烈绞痛，疼痛评分达8分（数字评分法），呈阵发性加剧，符合该护理问题的诊断。

（二）有感染的风险：与结石梗阻、尿液潴留及黏膜损伤有关

患者尿常规检查显示尿白细胞（+），白细胞计数及中性粒细胞比例高于正常，提示存在潜在感染风险。

（三）排尿异常：与结石梗阻、疼痛引起的排尿反射异常有关

患者出现尿量减少、尿液颜色加深呈淡红色，存在血尿和尿量改变的情况，故存在排尿异常问题。

（四）焦虑：与疾病突发、疼痛剧烈及对治疗预后不确定有关

患者因突发剧烈疼痛、对自身病情不了解以及担心治疗效果，表现出精神紧张、情绪烦躁，存在焦虑情绪。

（五）知识缺乏：与对尿路结石的病因、治疗、预防及自我护理知识不了解有关

患者入院时对尿路结石的相关知识知之甚少，未采取有效的预防措施，也不清楚治疗过程中的注意事项。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施，如舒适体位、热敷等；密切观察疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状。

目标：患者疼痛评分在24小时内降至3分以下，疼痛发作频率减少。

（二）针对有感染的风险

护理计划：遵医嘱合理使用抗生素；鼓励患者多饮水，保持每日尿量在2000ml以上；定期监测体温、血常规及尿常规；做好会阴部护理，保持清洁。

目标：患者住院期间体温维持在正常范围，血常规及尿常规检查结果恢复正常，未发生感染。

（三）针对排尿异常

护理计划：密切观察患者尿量、尿液颜色及性质变化；记录24小时出入量；协助患者定时排尿，避免憋尿；遵医嘱给予止血等对症治疗。

目标：患者尿量逐渐恢复正常，尿液颜色在72小时内转清，无血尿持续存在。

（四）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理安慰和支持；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，减轻其对疾病的恐惧；鼓励家属陪伴，给予情感支持。

目标：患者焦虑情绪在48小时内得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：制定个性化的健康教育计划，通过口头讲解、发放宣传资料、视频演示等方式，向患者及家属介绍尿路结石的病因、治疗方法、预防措施及自我护理知识；定期评估患者对知识的掌握情况，及时补充讲解。

目标：患者在出院前能掌握尿路结石的相关知识，了解预防复发的方法和自我护理要点。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：入院后遵医嘱立即给予肌肉注射哌替啶50mg、阿托品0.5mg，用药后30分钟评估患者疼痛情况，疼痛评分降至4分。4小时后患者疼痛再次加剧，评分达6分，遵医嘱再次给予上述药物，疼痛缓解。之后根据患者疼痛情况，遵医嘱每6-8小时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，维持止痛效果。

非药物止痛：协助患者取舒适的侧卧位或屈膝卧位，避免剧烈活动。用热水袋热敷右侧腰腹部，温度控制在50-60℃，每次热敷15-20分钟，每日3次，以缓解平滑肌痉挛，减轻疼痛。同时，通过与患