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尿道憩室个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，45岁，农民，因“排尿后尿道不适3月余，加重伴尿道滴血1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）病情发展

患者3个月前无明显诱因出现排尿后尿道不适，伴尿频、尿急，白天排尿约8-10次，夜间2-3次，无尿痛、发热等症状，未予重视，未进行特殊治疗，期间曾自行服用“三金片”（具体剂量不详），症状无明显缓解。1周前上述症状加重，出现排尿后尿道滴血，量不多，呈鲜红色，每日均有发生，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“尿道憩室”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。妇科检查：外阴发育正常，尿道口无红肿，按压尿道时可见少许血性分泌物溢出。

尿常规：白细胞（WBC）35/μL，红细胞（RBC）28/μL，尿蛋白（PRO）阴性，尿糖（GLU）阴性，亚硝酸盐（NIT）阳性。

血常规：白细胞计数（WBC）10.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）72%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L。

泌尿系超声：于尿道中段可见一大小约1.5cm×1.2cm的囊性无回声区，边界清，形态规则，与尿道相通，CDFI示其内未见明显血流信号。

尿道镜检查：尿道黏膜充血水肿，尿道中段右侧壁可见一憩室开口，直径约0.3cm，内可见脓性分泌物及血性液。

尿道造影：经尿道注入造影剂后，可见尿道中段有一囊状突出影，大小与超声检查基本一致，造影剂可进入囊内。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与尿道憩室炎症刺激有关

诊断依据：患者主诉排尿后尿道不适，且症状持续3月余，近期有加重趋势。

（二）感染：与憩室内容物积聚、细菌滋生有关

诊断依据：尿常规检查显示白细胞及红细胞增多，亚硝酸盐阳性；尿道镜检查可见脓性分泌物；血常规白细胞计数及中性粒细胞比例偏高。

（三）焦虑：与疾病症状反复、担心治疗效果及预后有关

诊断依据：患者因症状持续不缓解且加重，入院时情绪较为紧张，频繁向医护人员询问病情及治疗相关问题。

（四）知识缺乏：与对尿道憩室疾病相关知识及治疗护理方法不了解有关

诊断依据：患者发病初期未重视病情，未及时就医，自行用药不规范，对疾病的病因、治疗及护理要点缺乏认识。

（五）潜在并发症：出血加重、尿道狭窄

诊断依据：患者目前已有尿道滴血症状，若憩室炎症进一步加重或受到刺激，可能导致出血增多；手术治疗后可能因瘢痕形成等原因引发尿道狭窄。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：密切观察患者疼痛程度、性质及持续时间；遵医嘱给予止痛药物；指导患者采用放松疗法缓解疼痛。

目标：患者入院后48小时内疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。

（二）针对感染

护理计划：遵医嘱应用抗生素控制感染；保持尿道口清洁干燥；观察尿液颜色、性质及量的变化；监测体温及血常规等指标。

目标：患者入院后7天内体温恢复正常，尿常规检查白细胞及红细胞恢复正常范围，尿道分泌物消失。

（三）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通交流，耐心解答其疑问；向患者介绍疾病的治疗方法及成功案例；鼓励家属给予患者心理支持。

目标：患者入院后3天内焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。

（四）针对知识缺乏

护理计划：向患者讲解尿道憩室的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确用药、合理饮食及术后注意事项。

目标：患者出院前能复述疾病相关知识及自我护理要点。

（五）针对潜在并发症

护理计划：密切观察患者尿道滴血情况，记录出血量；术后观察排尿情况，有无排尿困难、尿线变细等；做好尿道口护理，预防感染加重。

目标：患者住院期间未发生出血加重及尿道狭窄等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察

密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，若体温超过38.5℃，及时通知医生并遵医嘱处理。

观察患者排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿液颜色及性质，特别注意观察尿道滴血的量、颜色及频率，发现异常及时报告医生。

观察患者疼痛变化，采用数字评分法每日评估患者疼痛程度2次，并记录在护理记录单上。

（二）疼痛护理

遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适体位，慢慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复多次，每次10-15分钟，每日2次。

为患者创造安静、舒适的住院环境，减少外界刺激，帮助患者缓解疼痛。

（三）感染护