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手足口病重症护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，2岁6个月，因“发热伴口腔、手足皮疹3天，精神差1天”于2025年8月15日10:00由急诊收入我院儿科重症监护室（PICU）。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿相符，按时进行预防接种，否认食物、药物过敏史，否认传染病接触史，父母均健康，无家族遗传病史。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴烦躁哭闹，家长予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至38℃左右，但约4-6小时后复升。同时发现患儿口腔黏膜出现散在疱疹，直径约2-3mm，周围红晕明显，患儿因疼痛拒食、流涎明显。2天前家长发现患儿双手、双足掌侧及指（趾）间出现红色斑丘疹，部分转为疱疹，直径1-2mm，无破溃。1天前患儿出现精神萎靡，反应迟钝，面色稍苍白，呼吸较前急促，偶有肢体抖动，无抽搐，无呕吐、腹泻，尿量较前减少（约300ml/24h）。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例15.6%，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）2.3ng/ml；血糖8.9mmol/L；血气分析：pH7.32，PaO?92mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5.8mmol/L；胸片示双肺纹理增粗、模糊。急诊以“手足口病重症（EV71感染可能）”收入PICU。

（三）体格检查

T39.1℃，P152次/分，R42次/分，BP95/60mmHg，SpO?94%（自然空气下），体重13kg。神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双手、双足掌侧及指（趾）间可见较多红色斑丘疹及疱疹，部分疱疹内有浑浊液体，无破溃；口腔黏膜、舌面可见散在疱疹及溃疡，直径2-3mm，周围红晕明显。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸急促，节律规整，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，布氏征、克氏征阴性，双侧巴氏征阴性，偶有肢体不自主抖动。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数19.2×10?/L，中性粒细胞比例80.5%，淋巴细胞比例14.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10?/L；CRP72mg/L；PCT2.8ng/ml；血糖9.2mmol/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，钾3.4mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L；EV71病毒IgM抗体阳性，CoxA16病毒IgM抗体阴性；脑脊液检查：压力150mmH?O，外观清亮，白细胞计数8×10?/L，蛋白0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物118mmol/L。

2.影像学检查：胸片（入院时）：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在小斑片状模糊影，提示支气管肺炎；头颅CT：未见明显异常；心脏彩超：心内结构及心功能未见明显异常，EF值65%。

3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率155次/分，未见ST-T改变；脑电图：未见明显异常放电。

（五）病情评估与诊断

根据患儿临床表现（发热、口腔及手足皮疹）、实验室检查（EV71病毒IgM抗体阳性）及辅助检查结果，结合手足口病诊疗指南（2018年版），该患儿诊断为：手足口病重症（EV71感染），合并支气管肺炎、轻度脱水、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。病情评估：患儿存在精神差、呼吸急促、肺部湿啰音、白细胞及CRP明显升高、血糖升高，提示处于重症手足口病第2期（神经系统受累期）向第3期（心肺功能衰竭前期）过渡阶段，需密切监测病情变化，及时干预。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

遵循“早发现、早干预、对症支持、防治并发症”的原则，以维持生命体征稳定、保护重要脏器功能、预防病情x为核心，实施全面、细致的护理措施。

（二）护理目标

1.急性期（入院后1-3天）：体温控制在38.5℃以下；呼吸平稳，R维持在25-35次/分，SpO?≥95%（吸氧状态下）；精神状态逐渐改善，肢体抖动消失；纠正脱水及电解质紊乱，尿量恢复至10-15ml/（kg·h）；未发生颅内压增高、心肺功能衰竭等严重并发症。

2.稳定期（入院后4-7天）：体温恢复正常且稳定；肺部啰音消失，