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受压区压疮的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某某，女性，78岁，因“右侧肢体活动不利5年，骶尾部皮肤破溃1周”于2025年3月10日入院。患者5年前因脑梗死遗留右侧肢体偏瘫，长期卧床，日常生活能力评分（Barthelx）15分，完全依赖家属护理。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压；2型糖尿病病史8年，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-14mmol/L，长期皮下注射胰岛素（诺和灵30R，早18U、晚14U）。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，无药物过敏史。

（二）现病史与入院查体

患者1周前家属发现其骶尾部皮肤出现红肿，触之疼痛明显，未予特殊处理。3天前红肿区域出现破溃，有淡黄色渗液，伴有异味，患者自觉*局部疼痛加剧，夜间难以入眠。为求进一步治疗，家属送至我院就诊，门诊以“压疮（骶尾部）、脑梗死后遗症、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病”收入老年病科。

入院查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，体重52kg，身高155-，BMI21.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，弹性稍差。骶尾部可见一4-×5-大小创面，创面基底呈暗红色，约80%为肉芽组织，20%为黄色腐肉，创面边缘不整齐，有脓性分泌物渗出，异味明显，触痛（+）。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧病理征未引出。心肺腹查体未见明显异常。

（三）辅助检查结果

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。

（四）压疮风险评估与分期

采用Braden压疮风险评估x对患者进行评估：感知能力2分（对疼痛刺激有反应，但不能表达不适），潮湿程度2分（皮肤频繁潮湿，每班需更换床单），活动能力1分（卧床不起），移动能力1分（完全不能移动），营养状况2分（进食少，偶尔进食不足），摩擦力和剪切力2分（需协助翻身，移动时皮肤有摩擦），总分为10分，属于极高危压疮风险患者。

根据美国国家压疮咨询小组（NPUAP）压疮分期标准，患者骶尾部创面符合Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含潜行或窦道。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与长期卧床、*局部组织受压、血液循环障碍有关。

2.感染风险：与创面破溃、细菌滋生、机体抵抗力下降有关。

3.疼痛：与创面炎症刺激、组织缺血缺氧有关。

4.营养失调：低于机体需要量与进食不足、糖尿病消耗增加有关。

5.肢体活动障碍：与脑梗死后遗症导致右侧肢体偏瘫有关。

6.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）

（1）患者骶尾部创面脓性分泌物明显减少，异味消失，腐肉清除，肉芽组织生长良好。

（2）体温恢复正常（T＜37.3℃），血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比降至正常范围。

（3）患者疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS）。

（4）患者每日进食量较入院时增加20%，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。

（5）患者右侧肢体被动活动每天不少于3次，每次30分钟，未出现关节挛缩。

2.长期目标（入院2-4周）

（1）患者骶尾部创面缩小至2-×2-以下，创面愈合良好，无新的压疮出现。

（2）患者营养状况改善，血红蛋白升至120g/L以上，BMI维持在22-24kg/m2。

（3）患者右侧肢体肌力提升至3级，能在协助下进行坐起、翻身等动作。

（4）患者及家属掌握压疮预防及护理知识，焦虑情绪缓解，积极配合治疗护理。

三、护理过程与干预措施

（一）体位护理与压疮预防

1.定时翻身：采用“30°侧卧翻身法”，每2小时协助患者翻身1次，避免骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突部位持续受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤。使用翻身枕支撑患者背部和腿部，保持体位稳定。建立翻身记录单，详细记录翻身时间、体位及皮肤情况。

2.床垫选择：给予患者使用防压疮气垫床，气垫床压力设定为交替模式，每5分钟交替充气放气一次，有效分散*局部压力，改善*局部血液