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受虐症患者的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者张某，女，32岁，汉族，大专文化，已婚，育有一子（5岁），无业。因“反复出现自我伤害行为3年，加重伴情绪低落2周”于2025年8月15日入院。患者3年前与丈夫因家庭琐事发生激烈争吵后，首次出现用刀片划伤手臂的行为，当时未予重视。此后每当遇到家庭矛盾或情绪不佳时，便会出现类似自我伤害行为，平均每月1-2次，伤口多位于双上肢前臂，深度较浅，自行简单处理后可愈合。2周前因丈夫提出离婚，患者情绪低落明显，自我伤害频率增加至每日1次，伤口较前加深，伴有入睡困难、食欲减退，对日常生活失去兴趣，家属发现后强行带其入院就诊。

（二）主诉与现病史

主诉：反复自我伤害3年，加重伴情绪低落2周。现病史：患者3年前无明显诱因出现自我伤害行为，以刀片划伤双上肢为主，每次划伤后自觉情绪有所缓解。初期伤口较浅，仅表皮破损，出血量少，家属劝说后能短暂控制。近1年来自我伤害行为逐渐频繁，划伤深度也有所增加，曾因伤口感染在当地医院门诊进行清创包扎治疗。2周前丈夫以“无法忍受其异常行为”为由提出离婚，患者情绪急剧恶化，表现为情绪低落、唉声叹气，对以往感兴趣的事情均无兴趣，夜间入睡困难，每晚仅睡3-4小时，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2。自我伤害行为明显加重，每日均用刀片划伤双上肢，伤口最长约3-，深度达真皮层，出血量较多，家属多次劝阻无效，为求进一步治疗入院。自发病以来，患者意识清楚，精神状态差，大小便正常，体重近2周下降约3kg。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：系独生女，幼年时父母关系紧张，经常争吵，患者常被忽视。大专毕业后从事行政工作，婚后因照顾孩子辞职在家。性格内向、敏感，不善与人沟通。家族史：否认家族中有精神疾病史及遗传病史。

（四）身体评估

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位，查体合作。双上肢前臂可见多处新旧不一的划伤瘢痕，新伤口共5处，分别位于左前臂掌侧2处（长约2.5-、2-，深达真皮层，有少量渗血），右前臂掌侧3处（长约3-、2.3-、1.8-，深达真皮层，部分伤口有渗血），伤口周围皮肤红肿。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）心理社会评估

心理评估：患者情绪低落，表情淡漠，言语减少，语速缓慢。对自我伤害行为表示“只有这样才能缓解心里的痛苦”，对未来感到绝望，有轻微的自杀念头，但无具体计划。焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分72分，提示重度抑郁；症状自评x（SCL-90）中躯体化2.3分、强迫症状1.8分、人际关系敏感2.5分、抑郁3.2分、焦虑2.8分、敌对1.6分、恐怖1.5分、偏执1.7分、精神病性1.6分、其他2.1分，以抑郁、焦虑、人际关系敏感症状为主。

社会评估：患者婚后辞职在家，社交圈狭窄，主要社交对象为家人。与丈夫关系紧张，丈夫对其疾病不理解，坚决要求离婚。与父母关系一般，父母对其行为表示无奈和担忧，但缺乏有效的沟通和支持。患者无亲密朋友，遇到问题无法向他人倾诉。家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有自伤的风险：与情绪低落、应对方式不良有关。2.情绪紊乱（焦虑、抑郁）：与家庭矛盾、婚姻危机有关。3.皮肤完整性受损：与自我伤害行为导致双上肢皮肤划伤有关。4.睡眠形态紊乱：与情绪低落、心理压力大有关。5.营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退有关。6.社交孤立：与性格内向、社交圈狭窄有关。7.知识缺乏：与对受虐症的疾病知识及应对方式不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：（1）患者能认识到自我伤害行为的危害性，减少自我伤害行为的频率，一周内自我伤害次数控制在2次以内。（2）患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至60分以下。（3）双上肢伤口得到妥善处理，无感染迹象，渗血停止，伤口开始愈合。（4）患者睡