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十二指肠球部脂肪瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“反复上腹部胀痛3月余，加重伴黑便1周”于2025年6月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认烟酒嗜好，无家族性遗传病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，与进食无明显关联，偶伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐。自行服用“奥美拉唑”后症状可稍缓解，但停药后症状反复。1周前患者上腹部胀痛症状加重，疼痛程度较前明显加剧，呈阵发性绞痛，同时发现大便颜色发黑，呈柏油样，每日1-2次，量约100-150g/次，无头晕、乏力、心慌、出冷汗等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血原因待查”收入消化内科。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-6-10门诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10?/L；粪常规+潜血：黑色软便，潜血试验（++++）；肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38.5g/L；肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部超声（2025-6-10门诊）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.内镜检查：电子胃镜（2025-6-12）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，位置正常。胃底、胃体黏膜光滑，黏液湖清，量中等。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，散在糜烂点。十二指肠球部前壁可见一约2.0-×1.5-大小的隆起性病变，表面黏膜光滑，呈淡黄色，质地柔软，边界清晰，基底宽，病变处黏膜无糜烂、溃疡及出血。活检病理提示：十二指肠球部黏膜下脂肪瘤。

（五）病情评估与诊断

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.十二指肠球部脂肪瘤（2.0-×1.5-）；2.上消化道出血（十二指肠球部脂肪瘤所致）；3.慢性浅表性胃炎伴糜烂。患者目前存在的主要问题包括：上腹部疼痛、上消化道出血、营养摄入不足风险、焦虑情绪等。同时，需警惕脂肪瘤进一步增大导致梗阻、出血加重等并发症的发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与十二指肠球部脂肪瘤刺激黏膜及炎症反应有关。

2.有体液不足的风险：与上消化道出血有关。

3.营养失调：低于机体需要量与疼痛影响进食、消化道出血导致营养丢失有关。

4.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。

5.知识缺乏：缺乏十二指肠球部脂肪瘤的疾病知识、治疗及护理相关知识。

6.有并发症的风险：梗阻、出血加重、感染等，与脂肪瘤增大、黏膜损伤等有关。

（二）护理目标

1.患者上腹部疼痛症状得到缓解或消失，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，无头晕、乏力等贫血症状加重，血红蛋白水平逐渐恢复正常。

3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握十二指肠球部脂肪瘤的疾病知识、治疗及护理要点。

6.患者未发生梗阻、出血加重、感染等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理计划要点

针对患者的护理诊断及护理目标，制定以下护理计划：密切观察病情变化，重点监测生命体征、腹痛情况、大便性状及量、实验室检查结果等；采取有效