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受压区Ⅰ期压疮的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，78岁，因“右侧肢体活动障碍伴言语不清3天”于2025年3月10日入院。患者家属代诉，3天前晨起时发现患者右侧肢体无法自主活动，说话含糊不清，无恶心呕吐、意识障碍及大小便失禁，遂送至我院急诊。急诊行头颅CT检查示：左侧基底节区脑梗死，为进一步治疗收入神经内科。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病病史5年，曾于2020年行冠状动脉支架植入术（具体不详），长期口服“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认食物、药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）入院身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/85mmHg，身高170-，体重60kg，BMI20.8kg/m2。意识清楚，精神萎靡，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。

（三）压疮风险评估

入院当日采用Braden压疮风险评估x对患者进行评估：感知能力2分（对疼痛刺激有反应，但不能总是用语言表达不适）；潮湿程度2分（皮肤偶尔潮湿，更换床单每日2次）；活动能力1分（卧床不起）；移动能力1分（完全不能移动）；营养状况2分（进食量较少，偶尔进食少于推荐量的一半）；摩擦力和剪切力2分（需要协助移动，在移动过程中皮肤可能与床单摩擦）。总分为10分，属于极高危压疮风险患者。

（四）受压区皮肤评估

入院时仔细检查患者全身皮肤，发现骶尾部皮肤完整，但出现淡红色压之不褪色红斑，范围约3-×4-，*局部皮温较周围皮肤略高，患者主诉*局部有轻微麻木感，无疼痛。其余部位皮肤完整，无破损、红肿、皮疹等异常。根据压疮防治指南（2019年版）诊断标准，判定为骶尾部Ⅰ期压疮。

（五）实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10?/L。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒。头颅CT：左侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，大小约2-×3-，提示脑梗死急性期。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过实施系统化的护理干预，在患者住院期间，促进骶尾部Ⅰ期压疮皮肤红肿消退，恢复皮肤正常颜色和弹性，避免压疮x至Ⅱ期及以上；同时提高患者及家属对压疮防治的认知水平，增强其自我护理能力，预防新的压疮发生。

（二）具体目标与护理措施

1.皮肤护理目标与措施

目标：入院72小时内骶尾部皮肤淡红色红斑范围缩小，皮温恢复正常；1周内骶尾部皮肤红肿完全消退，皮肤颜色、弹性恢复正常。

措施：（1）体位护理：每2小时协助患者翻身一次，采用左侧卧位、右侧卧位、平卧位交替进行，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦受损。使用翻身枕支撑患者身体，保持肢体功能位，在骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处放置软枕，减轻*局部压力。（2）*局部皮肤护理：每日用温水清洁骶尾部皮肤2次，清洁时动作轻柔，避免用力擦拭。清洁后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，涂抹适量的皮肤保护剂（如凡士林），保持皮肤滋润，增强皮肤屏障功能。避免使用刺激性强的清洁剂和护肤品。（3）皮肤观察：每4小时观察骶尾部皮肤颜色、温度、湿度及完整性变化，做好记录。如发现红斑范围扩大、颜色加深、皮温升高或出现皮肤破损，及时报告医生并调整护理措施。

2.营养支持目标与措施

目标：患者住院期间营养状况得到改善，血红蛋白维持在120g/L以上，血清白蛋白维持在35g/L以上，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

措施：（1）饮食指导：与营养科医生协作，根据患者的病情和营养状况制定个性化的饮食方案。给予高蛋白、高维生素、低糖、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg，保证足够的热量供应（约25-30kcal/kg/d）。（2）血糖监测与控制：每日监测