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受压区Ⅳ期压疮的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，78岁，因“骶尾部皮肤破溃伴渗液1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者系退休工人，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。入院时由家属轮椅推入病房，神志清楚，精神萎靡，营养中等，被动体位，言语清晰，对答切题。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现骶尾部皮肤发红，伴轻微疼痛，家属自行予“红花油”外涂后症状无缓解，逐渐出现皮肤破溃，有少量淡黄色渗液。3天前患者骶尾部创面明显扩大，渗液增多，呈黄绿色，伴有腥臭味，*局部疼痛加剧，夜间难以入眠，遂来我院就诊。门诊以“骶尾部Ⅳ期压疮”收入我科。患者自发病以来，食欲差，每日进食约200g米饭，睡眠欠佳，二便正常，体重近1月下降3kg。

（三）既往史

既往有“2型糖尿病”病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”、“格列齐特缓释片30mgqd”，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.0mmol/L。有“高血压病3级（很高危组）”病史10年，口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在150-160/80-90mmHg。1年前因“脑梗死”遗留右侧肢体活动障碍，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，需长期卧床，日常生活部分依赖家属照料。

（四）体格检查

T38.2℃，P98次/分，R22次/分，BP155/85mmHg，身高165-，体重52kg，BMI19.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形。右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：骶尾部可见一6-×8-大小创面，创面基底呈黑色，覆盖大量坏死组织，有黄绿色脓性渗液，伴腥臭味，创面边缘不规则，周围皮肤红肿、硬结，范围约10-×12-，触痛明显。创面深度达肌层，可触及骶骨骨面。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白92g/L，血小板计数256×10?/L。

生化检查：白蛋白28.5g/L，前白蛋白150mg/L，总蛋白55g/L，血糖9.8mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

创面分泌物培养+药敏：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

骶尾部X线片：骶骨骨质未见明显破坏。

心电图：窦性心律，ST-T段轻度改变。

（六）压疮评估

采用Braden压疮风险评估x评估患者风险得分：感觉2分（对疼痛刺激有反应，但不能表达不适），潮湿2分（皮肤频繁潮湿，每班至少更换一次床单），活动能力1分（卧床不起），移动能力1分（完全不能移动），营养2分（摄入不足，每日进食量少于推荐量的50%），摩擦力和剪切力2分（需要协助翻身，移动时皮肤可能受到摩擦），总分为10分，属于极高危压疮风险患者。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过系统、规范的护理干预，促进患者骶尾部Ⅳ期压疮创面愈合，控制感染，改善营养状况，提高患者舒适度，预防压疮复发及其他并发症的发生，增强患者及家属的压疮护理知识和技能，提高患者生活质量。

（二）具体目标

1.感染控制：入院1周内患者体温恢复正常（T＜37.3℃），血常规白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围，创面渗液减少，颜色由黄绿色转为淡黄色，腥臭味消失。

2.创面愈合：4周内创面坏死组织清除干净，肉芽组织新鲜生长；8周内创面面积缩小50%以上；12周内创面基本愈合，上皮组织覆盖。

3.营养支持：2周内患者白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，体重每周增加0.5-1kg。

4.活动能力：4周内患者右上肢肌力提升至4级，右下肢肌力提升至3级，能够在协助下进行床上翻身、坐起等活动。

5.疼痛管理：入院3天内患者创面疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS），夜间能够安静入睡。

6.心理状态：2周内患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

7.知识掌握：出院前患者及家属能够正确掌握压疮预防、创面护理、体位摆放等相关知识和技能，掌握率达90%以上。

三、护理过程与干预措施