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受压区Ⅱ期压疮的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，78岁，因“右侧肢体活动障碍伴言语不清1月余，骶尾部皮肤红肿破溃3天”于2025年3月10日入院。患者1月前在家中突发左侧肢体无力，家属送至当地医院，诊断为“急性脑梗死”，予溶栓、抗血小板聚集、改善循环等治疗后，左侧肢体肌力较前改善，但仍遗留右侧肢体活动障碍，需长期卧床，由家属照料。3天前家属发现患者骶尾部皮肤出现红肿，触之疼痛明显，未予特殊处理，后红肿区域出现破溃，渗液少量，为求进一步治疗转入我院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）压疮评估

入院时体格检查：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，体重52kg，身高155-，BMI21.6kg/m2。神志清楚，言语不清，可简单应答。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常。骶尾部可见一2.5-×3.0-大小的创面，创面基底呈粉红色，触之柔软，可见少量淡黄色渗液，无异味，创面周围皮肤红肿，范围约4-×5-，皮温较周围正常皮肤偏高，压痛阳性。Branden压疮风险评估x评分：感觉（2分）、潮湿（2分）、活动能力（1分）、移动能力（1分）、营养（2分）、摩擦力和剪切力（2分），总分为10分，属于高风险人群。

（三）全身状况评估

1.营养状况：患者食欲欠佳，每日进食量约为正常成人的1/2，以流质、半流质食物为主。实验室检查：血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白110g/L（正常范围115-150g/L），血清总蛋白60g/L（正常范围65-85g/L），提示轻度营养不良。

2.血糖水平：入院随机血糖8.5mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%（正常范围4%-6%），提示血糖控制不佳。

3.循环状况：四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒，无水肿。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.呼吸状况：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

5.排泄状况：留置导尿管，尿液清澈，尿量约1500-2000ml/24h。大便每3-4天一次，质硬，需使用开塞露辅助排便。

6.心理社会状况：患者因疾病导致肢体活动障碍和言语不清，生活不能自理，加之出现压疮，担心预后，情绪低落，易烦躁，对护理操作配合度一般。家属对压疮的认识不足，照料过程中存在焦虑情绪，希望得到专业的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过科学、系统的护理干预，促进患者骶尾部Ⅱ期压疮创面愈合，预防压疮x及新压疮的发生；改善患者营养状况，控制血糖水平；提高患者及家属对压疮护理的认知和自我护理能力；缓解患者不良情绪，提高其生活质量。

（二）具体目标

1.压疮创面：入院1周内创面渗液明显减少，周围红肿消退；2周内创面基底肉芽组织生长良好，创面面积缩小至1.5-×2.0-以内；4周内创面完全愈合。

2.营养状况：入院2周内血清白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至115g/L以上；患者食欲改善，每日进食量达到正常成人的2/3以上。

3.血糖水平：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白逐渐下降。

4.压疮预防：住院期间患者全身皮肤完整，无新的压疮发生，Branden评分提升至12分以上。

5.心理社会状况：患者情绪稳定，能积极配合护理操作；家属掌握压疮预防及护理的相关知识和技能，焦虑情绪缓解。

（三）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与长期卧床、*局部组织受压、营养不良有关。

2.营养失调：低于机体需要量与食欲欠佳、疾病消耗有关。

3.有感染的危险：与创面存在、机体抵抗力下降有关。

4.肢体活动障碍：与脑梗死遗留右侧肢体偏瘫有关。

5.焦虑/抑郁：与疾病预后不佳、生活不能自理有关。

6.知识缺乏：患者及家属缺乏压疮预防及护理的相关知识。

（四）护理措施计划

1.压疮*局部护理：根据创面情况选择合适的敷料，保持创面湿润环境，促进肉芽组织生长；定期清洁创面，观察创面愈合情况。

2.体位管理：每2小时翻身一次，避免骶尾部继续受压；使用防压疮气垫床，减轻*局部压力；正确摆放肢体体位，避免摩擦力和剪切力。

3.营养支持：联合营养科制定个性化饮食方案，增加蛋白质、维生素、矿物质的摄入；必要时给予肠内营养制剂补充