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受压区Ⅲ期压疮的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，78岁，因“右侧gu骨颈骨折术后3个月，骶尾部皮肤破溃2周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）联合胰岛素注射液（甘精胰岛素20U，qn皮下注射），血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L；高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mg，qd），血压控制在140-150/85-95mmHg；脑梗死病史5年，遗留左侧肢体活动障碍，日常生活不能自理，长期卧床，由家属居家护理。

（二）入院病情描述

患者入院时神志清楚，精神萎靡，营养状况差。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重52kg，身高165-，BMI19.1kg/m2。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，自主翻身困难。骶尾部可见一4-×5-大小的Ⅲ期压疮，创面基底呈暗红色，可见黄色腐肉及少量脓性分泌物，创面边缘皮肤红肿、硬结，触痛明显。双侧足跟部皮肤轻度发红，按压后褪色缓慢。患者诉骶尾部疼痛，NRS疼痛评分6分。

（三）辅助检查结果

血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数250×10?/L。血生化：白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，总蛋白55g/L，血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，尿素氮7.2mmol/L，肌酐85μmol/L，电解质未见明显异常。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。创面组织病理学检查：提示创面组织坏死，伴慢性炎症细胞浸润。X线检查：右侧gu骨颈骨折术后改变，骨折线模糊，内固定在位。

（四）压疮风险评估

采用Braden压疮风险评估x对患者进行评估：感觉（对压力所致不适的反应能力）2分（大部分时间无意识）；潮湿（皮肤暴露于潮湿的程度）2分（潮湿但不严重）；活动能力（身体活动的程度）1分（卧床不起）；移动能力（改变和控制体位的能力）1分（完全不能移动）；营养（日常食物摄入模式）1分（严重营养不良）；摩擦力和剪切力2分（有潜在风险）。总分为9分，属于极高危压疮风险患者。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与长期卧床、*局部组织受压、营养不良、糖尿病等因素有关。2.疼痛：与压疮创面炎症刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量，与进食困难、糖尿病消耗增加有关。4.感染风险：与创面暴露、细菌定植、机体抵抗力下降有关。5.肢体活动障碍：与脑梗死后遗症、骨折术后有关。6.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。

（二）护理目标

1.短期目标（1-2周）：患者骶尾部压疮创面脓性分泌物减少，腐肉开始脱落，创面边缘红肿减轻；疼痛评分降至3分以下；患者营养状况有所改善，白蛋白升至30g/L以上；未发生新的压疮及创面感染加重。2.长期目标（4-6周）：患者骶尾部压疮创面肉芽组织生长良好，创面面积缩小50%以上；血糖、血压控制在理想范围；患者左侧肢体肌力有所恢复，能在协助下翻身；患者及家属掌握压疮预防及护理知识，焦虑情绪缓解。

（三）护理措施计划

1.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，采用30°侧卧体位，避免骶尾部、足跟部等骨隆突部位持续受压。使用防压疮气垫床，保持气垫床充气良好，压力适中。2.创面护理：根据创面情况，每日进行创面清创、换药。先用生理盐水冲洗创面，去除坏死组织及脓性分泌物，再用碘伏消毒创面周围皮肤，最后涂抹磺胺嘧啶银软膏，覆盖无菌纱布。3.营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。监测患者血糖变化，根据血糖情况调整饮食及降糖药物剂量。4.疼痛护理：遵医嘱给予口服止痛药，如布洛芬缓释胶囊（0.3g，bid），观察药物疗效及不良反应。采用听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。5.感染预防：严格执行无菌操作技术，保持创面清洁干燥。遵医嘱给予静脉输注头孢呋辛钠（1.5g，q8h）抗感染治疗，观察患者体温、血常规及创面情况变化。6.功能锻炼：协助患者进行左侧肢体被动功能锻炼，如关节屈伸、肌肉按摩等，每日2-3次，每次30分钟。鼓励患者在协助下进行主动翻身、坐起等活动。7.心理护理：加强与患者及家属的沟通交流，耐心解释病情及治疗护理方案，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。8.健康指导：向患者及家属讲解压疮预防及护理知识，如翻身技巧、皮肤护理方法、营养饮食等，指导家属正确协助患者进行功能锻炼。

三、护理过程与干预措施

（一）入院第1-3天护理干预

患者入院后，立即安置于防压疮气垫床，调整气垫床压力为20-