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手足徐动型脑性瘫痪的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：明明（化名），性别：男，年龄：4岁6个月，入院时间：2025年3月15日，入院科室：儿童康复科。患儿系G1P1，孕34周早产，出生体重2.1kg，出生时Apgar评分1分钟5分，5分钟7分，生后因“新生儿窒息、早产儿”在新生儿重症监护室住院治疗28天，期间给予呼吸机辅助通气、营养支持等治疗。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，母亲孕期无高血压、糖尿病等并发症，无药物及毒物接触史。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉“发现患儿肢体不自主运动、运动发育落后4年余”。患儿生后6个月时家长发现其双手活动不灵活，不能主动抓握玩具，双下肢站立时呈交叉状，哭闹时肢体不自主扭动明显。1岁时仍不能独自坐稳，1岁半不能独站、独走，言语发育迟缓，仅能发出“爸爸、妈妈”等简单叠词，且发音不清。曾于2022年在当地医院就诊，诊断为“脑性瘫痪（手足徐动型）”，给予康复训练（具体不详）3个月，症状无明显改善。为求进一步系统康复治疗，今日来我院就诊，门诊以“脑性瘫痪（手足徐动型）”收入院。

患儿近1个月来精神状态尚可，食欲一般，每日进食牛奶200ml，辅食以软饭、面条为主，进食时易呛咳，睡眠质量可，夜间无明显哭闹，大小便正常。近期无发热、咳嗽、呕吐等不适症状。

（三）既往史与个人史

既往史：否认食物、药物过敏史，否认传染病史，否认外伤、手术史。2021年因“支气管肺炎”住院治疗10天，治愈出院。个人史：G1P1，孕34周早产，剖宫产出生，出生体重2.1kg，生后窒息史。混合喂养至1岁，1岁后改为普通饮食。3个月会抬头，6个月会翻身，10个月会坐（需双手支撑），至今不能独站、独走。1岁半会叫“爸爸、妈妈”，目前能说简单词语，但发音模糊，不能说完整句子。预防接种按国家计划进行，已完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等基础免疫接种。

（四）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，体重12.5kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，发育落后于同龄儿童，营养中等，自主体位，查体欠合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，乳牙16颗，排列整齐，伸舌居中，舌体无震颤。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

2.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3.腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

4.神经系统：

（1）运动系统：四肢肌张力呈齿轮样增高，双上肢肩关节内旋、内收，肘关节屈曲，腕关节掌屈，手指屈曲握拳，拇指内收；双下肢髋关节内收、内旋，膝关节屈曲，踝关节跖屈，足内翻。被动活动四肢关节时阻力增大，伴有不自主的扭转运动。肌力检查：双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，不能完成自主抬臂、伸腿等动作。坐姿时不能保持稳定，身体向一侧倾斜，需双手支撑；不能独自站立，扶持站立时双下肢交叉呈“剪刀步态”。

（2）反射：角膜反射、瞳孔对光反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均亢进（+++），双侧巴氏征阳性，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。

（3）感觉系统：痛觉、触觉、温度觉检查患儿配合欠佳，粗略检查未见明显异常。

（4）其他：无面瘫、吞咽困难等症状，脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

1.头颅MRI（2025年3月16日）：脑实质内可见散在斑片状长T1、长T2信号影，以双侧基底节区、丘脑区明显，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回未见明显异常，中线结构居中。提示：脑白质损伤，符合脑性瘫痪改变。

2.脑电图（2025年3月17日）：清醒状态下，双侧大脑半球可见较多中幅θ波，夹杂少量δ波，未见明显棘波、尖波等癫痫样放电。提示：轻度异常脑电图。

3.发育评估：采用Gesell发育x进行评估（2025年3月18日），结果显示：大运动发育商（DQ）45分，精细运动DQ40分，语言DQ38分，适应行为DQ42分，个人-社交DQ43分，均处于中度发育迟缓水平。

4.血常规、尿常规、粪常规均正常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标未见明显异常；心肌酶谱正常；甲状腺功能正常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在明显的运动功能障碍，四肢肌张力增高，伴有不自主手足徐动，肌力下降，不能独站、独走，坐姿不稳