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手指变形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，退休教师，因“双手多关节肿痛、变形5年，加重伴活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，长期从事教师工作，日常需大量书写。家族史：母亲患有类风湿关节炎，父亲体健，子女均无类似疾病。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，晨僵时间约30分钟，活动后可缓解。曾于当地医院就诊，查类风湿因子（RF）阳性，血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）20mg/L，诊断为“类风湿关节炎”，予口服“甲氨蝶呤10mg/周、来氟米特10mg/d”治疗，症状有所缓解。近1年来患者自行停药，上述症状逐渐加重，出现双手手指尺侧偏斜、天鹅颈样畸形，晨僵时间延长至1-2小时，影响日常生活。1个月前因劳累后症状进一步加重，双手握力明显下降，无法完成扣纽扣、系鞋带等动作，为求进一步诊治收入我院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。四肢无水肿，双手掌指关节（MCP）、近端指间关节（P-）肿胀、压痛（+），双手第2-5指P-关节呈天鹅颈样畸形，第3-4指MCP关节尺侧偏斜，双手握力左侧15kg，右侧13kg（正常成人女性握力约25-30kg），双手手指屈伸活动受限，腕关节活动度：掌屈30°，背伸20°，桡偏10°，尺偏15°（正常腕关节掌屈50°-60°，背伸50°-60°，桡偏20°-30°，尺偏30°-40°）。双下肢关节无肿胀、压痛，活动度正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）120IU/mL（正常参考值0-20IU/mL）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（滴度1:1000）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：双手X线片示：双手第2-5掌指关节、近端指间关节间隙狭窄，关节面骨质侵蚀，软骨下骨囊性变，关节周围软组织肿胀，符合类风湿关节炎改变（Larsen分级Ⅲ级）。腕关节X线片示：腕关节间隙狭窄，桡腕关节面骨质增生，未见明显脱位。双手超声检查示：双手第2-5掌指关节、近端指间关节滑膜增厚，血流信号丰富（CDFI：Ⅱ级），部分关节腔可见少量积液。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者双手关节疼痛程度，评分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛以夜间及清晨明显，活动后稍缓解。

2.功能评估：采用健康评估问卷（HAQ）评估患者日常生活活动能力，HAQ评分1.5分（0分为无功能障碍，3分为严重功能障碍），患者在穿衣、进食、洗漱、如厕等方面存在一定困难，需他人部分协助。

3.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估患者心理状态，SAS评分为55分（轻度焦虑），SDS评分为52分（轻度抑郁）。患者因手指变形影响外观及日常生活，担心疾病预后，存在焦虑、抑郁情绪。

4.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，MNA评分26分（正常营养状况，24-30分为正常，17-23.5分为潜在营养不良，＜17分为营养不良）。

5.皮肤评估：双手皮肤完整，无破损、压疮，皮肤温度稍高，无皮疹及色素沉着。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.慢性疼痛：与类风湿关节炎导致关节滑膜炎症、骨质侵蚀有关。

2.躯体活动障碍：与手指关节畸形、疼痛、活动受限有关。

3.皮肤完整性受损风险：与关节畸形导致*局部皮肤受压、活动减少有关。

4.焦虑：与