十二指肠乳头炎的护理个案.docxVIP

十二指肠乳头炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，退休教师，因“反复上腹部胀痛3月余，加重伴恶心呕吐1周”于2025年7月15日收入我院消化内科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射性疼痛，疼痛程度尚可忍受，与饮食无明显相关性，偶伴嗳气、反酸，无恶心呕吐、腹泻、黑便等不适。自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd”后症状稍有缓解，但停药后症状反复。1周前上述症状加重，上腹部胀痛明显加剧，呈绞痛样，疼痛评分达7分（NRS评分法），伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，每日2-3次，无咖啡样物及胆汁样物。同时出现食欲明显下降，进食量较前减少约1/2，伴乏力、体重下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹痛查因”收入院。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例16.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），总胆红素19.8μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素7.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.6μmol/L（参考值0-12μmol/L），碱性磷酸酶120U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶180U/L（参考值7-45U/L），淀粉酶55U/L（参考值25-125U/L），脂肪酶60U/L（参考值0-60U/L），血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质正常。凝血功能正常。肿瘤标志物：CEA、CA19-9均在正常范围内。

2.影像学检查：腹部超声：肝内回声均匀，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石，胰腺回声均匀，胰管无扩张。腹部CT平扫+增强：十二指肠降段乳头区稍增厚，强化明显，周围脂肪间隙清晰，肝内外胆管及胰管未见扩张，胆囊、胰腺未见明显异常。

3.内镜检查：胃镜检查：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭良好。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动良好。十二指肠球部黏膜光滑，降段乳头区黏膜充血、水肿、糜烂，表面可见少许脓性分泌物附着，活检2块送病理。病理检查结果：（十二指肠乳头）黏膜慢性炎，伴急性炎细胞浸润，可见腺体增生，未见异型增生及癌变。

（五）诊断与病情分析

根据患者的临床表现、辅助检查及病理结果，诊断为：1.十二指肠乳头炎（急性活动期）；2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；3.高血压病2级（很高危组）。

病情分析：患者十二指肠乳头区黏膜充血、水肿、糜烂，伴急性炎细胞浸润，处于急性活动期，可导致胆汁和胰液排泄不畅，出现上腹部胀痛、恶心呕吐等症状。同时患者存在慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，进一步加重了胃肠道症状。患者高血压病史8年，长期规律服药，血压控制尚可，但仍需密切监测血压变化，避免病情波动。目前患者存在的主要问题包括：上腹部疼痛、恶心呕吐、食欲下降、营养失调风险、焦虑情绪等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与十二指肠乳头炎导致的黏膜充血、水肿、糜烂有关。

2.恶心、呕吐：与十二指肠乳头炎症刺激胃肠道平滑肌痉挛有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、恶心呕吐导致进食减少有关。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后