皮肤瘙痒个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，56岁，已婚，退休工人。既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-145/85-95mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物及食物过敏史。

（二）发病及诊疗经过

患者于2024年3月10日无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，起初以双下肢为主，呈阵发性，夜间加重，影响睡眠。自行涂抹“皮炎平软膏”后症状稍缓解，但停药后瘙痒复发。3月15日，瘙痒蔓延至躯干、上肢，搔抓后出现多处抓痕、血痂。3月18日至我院皮肤科就诊，门诊以“皮肤瘙痒症”收入院。

入院时体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/90mmHg。全身皮肤干燥，可见散在抓痕、血痂，以双下肢伸侧、腰背部为著，部分皮肤粗糙、肥厚，呈苔藓样变。未见明显风团、红斑、水疱等皮疹。

辅助检查：血常规示白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞35%，嗜酸性粒细胞3%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；过敏原检测示尘螨（+），其他过敏原均为阴性；皮肤镜检查示皮肤角质层增厚，真皮浅层血管扩张，未见明显异常细胞。

（三）评估

瘙痒评估：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者瘙痒程度进行评估，入院时评分为8分（0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒）。瘙痒多在夜间10点至凌晨2点加重，每次持续约30-60分钟。

睡眠评估：患者自述因瘙痒每晚入睡时间延迟1-2小时，夜间觉醒3-4次，总睡眠时间约4小时，睡眠质量差，白天感疲倦、乏力。采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分，得分为12分（正常≤7分）。

心理状态评估：患者因瘙痒反复发作，影响生活质量，出现焦虑情绪，采用焦虑自评量表（SAS）评分，得分为55分（正常≤50分）。

皮肤状况评估：皮肤干燥，弹性差，有多处抓痕、血痂，部分区域苔藓样变，皮肤完整性受损风险较高。

用药及治疗依从性评估：患者对目前治疗方案了解较少，自行停药现象存在，治疗依从性欠佳。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损的风险

与皮肤瘙痒导致搔抓有关。患者全身皮肤存在多处抓痕、血痂，部分区域皮肤粗糙、肥厚，若持续搔抓，易导致皮肤破损加重，增加感染风险。

（二）睡眠形态紊乱

与夜间皮肤瘙痒剧烈有关。患者夜间瘙痒频繁发作，入睡困难，觉醒次数多，总睡眠时间不足，睡眠质量差，影响日间功能。

（三）焦虑

与皮肤瘙痒反复发作、影响生活质量有关。患者因瘙痒症状持续不缓解，担心病情加重或无法治愈，出现情绪紧张、焦虑。

（四）知识缺乏

与对皮肤瘙痒症的病因、治疗及护理知识不了解有关。患者对疾病的认识不足，自行用药不规范，治疗依从性差。

（五）潜在并发症：皮肤感染

与皮肤屏障功能受损、搔抓有关。皮肤破损后，细菌等病原体易侵入，可能引发局部或全身感染。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者瘙痒程度减轻，VAS评分降至5分以下。

患者夜间觉醒次数减少至1-2次，总睡眠时间延长至6小时以上。

患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

患者了解皮肤瘙痒症的基本知识及护理要点，能配合治疗。

患者皮肤无新的破损，原有抓痕开始愈合，无感染迹象。

（二）长期目标（入院2-4周）

患者瘙痒症状明显改善，VAS评分降至3分以下。

患者睡眠恢复正常，PSQI评分≤7分，日间无疲倦感。

患者焦虑情绪消失，心态平稳，积极面对疾病。

患者能正确掌握用药方法及自我护理技巧，治疗依从性良好。

患者皮肤完整性恢复，苔藓样变减轻，无皮肤感染发生。

（三）具体护理计划

皮肤护理计划：每日观察皮肤状况，指导患者正确清洁皮肤，合理使用保湿剂及外用药物，避免搔抓。

睡眠护理计划：创造良好的睡眠环境，指导患者采取促进睡眠的措施，必要时遵医嘱使用镇静催眠药物。

心理护理计划：与患者建立良好的护患关系，倾听其倾诉，进行心理疏导，减轻焦虑情绪。

健康教育计划：通过口头讲解、发放资料等方式，向患者普及皮肤瘙痒症的相关知识，提高其自我管理能力。

病情监测计划：密切观察患者病情变化，监测瘙痒程度、睡眠情况、皮肤状况及有无并发症发生。

四、护理过程与干预措施

（一）皮肤护理干预

皮肤清洁：指导患者使用温水洗澡，水温控制在37-40℃，避免使用热水烫洗。洗澡时间不宜过长，每次10-15分钟。选择温和、无刺激性的沐浴露，避免使用肥皂等碱性强的清洁用品。洗澡后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免用力擦拭。

保湿护理：洗澡后3分钟内为患者涂抹保湿剂，如维