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皮牵引个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，已婚，建筑工人，因“车祸致左下肢疼痛、活动受限3小时”于2025年7月12日15:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史。入院时由家属陪同，精神状态尚可，自述受伤后未进食。

（二）病情描述

患者3小时前在工地作业时被坠落钢管砸中左下肢，当即出现左下肢剧烈疼痛，呈持续性胀痛，VAS评分9分，伴左大腿明显肿胀、畸形，无法自主活动。受伤后无昏迷、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊科，行左下肢X线检查提示“左股骨中段骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，查体合作。左大腿中段明显肿胀，周径较对侧增粗5cm，局部皮肤张力高，可见皮下瘀斑，压痛（++++），可触及骨擦感及异常活动，左髋关节、膝关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，左足趾感觉、运动正常，末梢血运良好。其余肢体及系统检查未见明显异常。

（四）辅助检查

X线检查（2025年7月12日，我院急诊科）：左股骨中段可见横形骨折线，断端移位明显，骨折远端向外、向前移位，骨折近端向内、向后移位。

CT检查（2025年7月12日，我院急诊科）：左股骨中段骨折，断端粉碎，周围软组织肿胀明显，未见血管、神经受压征象。

实验室检查（2025年7月12日，我院急诊科）：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.3s，活化部分凝血活酶时间34s，国际标准化比值1.0；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

下肢血管彩超（2025年7月12日，我院）：左下肢深静脉未见血栓形成，血流通畅。

（五）治疗方案

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，因患者骨折断端移位明显，软组织肿胀较重，暂予以左下肢皮牵引治疗，待肿胀消退后行手术治疗。皮牵引重量初始为3kg，根据患者耐受情况及骨折复位情况调整。同时予以消肿、止痛、预防感染等对症支持治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与左股骨骨折及软组织损伤有关。患者入院时VAS评分9分，左大腿肿胀、压痛明显，存在骨擦感及异常活动，符合该诊断。

（二）肢体肿胀

与骨折后局部组织损伤、出血及静脉回流受阻有关。患者左大腿中段周径较对侧增粗5cm，局部皮肤张力高，可见皮下瘀斑，支持该诊断。

（三）潜在并发症：压疮

与长期卧床、皮牵引固定导致局部皮肤受压有关。患者需长期卧床，左下肢制动，易发生压疮，故存在此潜在并发症风险。

（四）潜在并发症：深静脉血栓形成

与下肢制动、血流缓慢有关。骨折后患者下肢活动受限，血流速度减慢，增加了深静脉血栓形成的风险，该潜在并发症需重点关注。

（五）焦虑

与疾病预后不确定、担心手术效果及医疗费用有关。患者为家庭主要劳动力，受伤后无法工作，对病情恢复及治疗费用存在担忧，表现出焦虑情绪。

（六）知识缺乏

与对皮牵引治疗的目的、注意事项及康复知识不了解有关。患者及家属对皮牵引的相关知识知晓甚少，未掌握正确的功能锻炼方法。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：入院后24小时内患者疼痛VAS评分降至5分以下；48小时内降至3分以下；牵引期间疼痛得到有效控制，不影响患者休息和睡眠。

（二）针对肢体肿胀

护理计划：密切观察肢体肿胀情况，抬高患肢，遵医嘱使用消肿药物，指导患者进行适当的功能锻炼。

目标：入院后3天内左大腿肿胀明显减轻，周径较入院时减少2cm以上；7天内肿胀基本消退，皮肤张力恢复正常。

（三）针对潜在并发症：压疮

护理计划：定时协助患者翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮气垫床，加强受压部位皮肤护理。

目标：牵引期间患者皮肤完整，无压疮发生。

（四）针对潜在并发症：深静脉血栓形成

护理计划：密切观察下肢血液循环情况，指导患者进行踝泵运动，遵医嘱使用抗凝药物，监测凝血功能。

目标：牵引期间患者左下肢无深静脉血栓形成，下肢血运良好。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者及家属进行沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病治疗及康复知识，帮助其树立信心。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病预后有正确认识。

（六）针对知识缺乏

护理计划：向患者及家属讲解皮牵引的目的、注意事项、功能锻炼方法及康复知识，发放健康宣教资料，定期进行考核。

目标：患者及家属能复述皮牵引的相关知识，掌握正确