宫颈腺癌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，48岁，已婚，育有2女，因“接触性阴道出血3个月，加重1周”于2025年1月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，量中等，无痛经。末次月经2024年12月20日。

（二）病情发展过程

患者3个月前无明显诱因出现性生活后阴道出血，量少，色鲜红，当时未予重视。近1周来，出血次数增多，且非性生活时也出现少量阴道流血，伴阴道分泌物增多，呈淘米水样，有腥臭味，遂来我院就诊。

（三）入院检查情况

一般检查：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg，身高160cm，体重55kg，体重指数21.5kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，查体合作。

妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血液及淘米水样分泌物；宫颈呈桶状增大，质硬，表面可见一约3.0cm×2.5cm菜花状赘生物，触之易出血，宫颈管增粗；宫体前位，大小正常，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查：

宫颈细胞学检查：发现腺癌细胞。

宫颈活检：病理诊断为宫颈腺癌（中分化）。

盆腔MRI：宫颈可见不规则软组织肿块，大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm，侵犯宫颈间质深层，未累及阴道上段及宫体，双侧宫旁未见明显异常，盆腔淋巴结无肿大。

血常规：白细胞5.8×10?/L，红细胞3.9×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L。

肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。

肿瘤标志物：CA125为35U/ml，CEA为5.2ng/ml。

（四）诊断结果

根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断为宫颈腺癌ⅡA1期（中分化）。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑

与担心疾病预后、治疗效果及治疗费用有关。患者入院后多次向医护人员询问病情严重程度、治疗后是否会复发等问题，夜间入睡困难，食欲不振。

（二）疼痛

与肿瘤侵犯宫颈组织及周围神经有关。患者主诉下腹部及腰骶部有持续性隐痛，疼痛评分（NRS）为3-4分，活动后疼痛略有加重。

（三）有感染的风险

与肿瘤组织坏死、阴道出血及分泌物增多有关。患者阴道分泌物有腥臭味，宫颈赘生物触之易出血，易导致细菌滋生引发感染。

（四）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、食欲不振有关。患者近1个月来体重下降2kg，血清白蛋白为34g/L，略低于正常范围（35-50g/L）。

（五）知识缺乏

与对宫颈腺癌的治疗方法、护理要点及康复知识不了解有关。患者对即将进行的手术方式、术后注意事项及化疗相关知识知晓甚少，多次提出疑问。

（六）潜在并发症：出血

与宫颈赘生物组织脆弱、易破裂出血有关。患者有接触性出血史，且宫颈活检后仍有少量阴道出血。

三、护理计划与目标

（一）针对焦虑的护理计划与目标

计划：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解焦虑的原因。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，入院3天后能安静入睡，食欲改善，能积极配合治疗和护理。

（二）针对疼痛的护理计划与目标

计划：

评估患者疼痛的程度、性质、持续时间及诱发因素。

指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动。

遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

采用非药物止痛方法，如热敷下腹部、分散注意力等。

目标：患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在2分以下，不影响日常生活和休息。

（三）针对有感染风险的护理计划与目标

计划：

保持外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液冲洗外阴2次。

指导患者勤换内裤，选择棉质、透气的内裤。

观察阴道分泌物的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。

遵医嘱合理使用抗生素预防感染。

目标：患者住院期间未发生感染，阴道分泌物气味逐渐减轻，白细胞计数维持在正常范围。

（四）针对营养失调的护理计划与目标

计划：

评估患者的营养状况及饮食习惯，制定个性化的饮食计划。

指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

少量多餐，促进食欲，必要时给予营养支持治疗。

定期监测体重、血清白蛋白等营养指标。

目标：患者营养状况得到改善，住院期间体重不再下降，血清白蛋白恢复至正常范围。

（五）针对知识缺乏的护理计划与目标

计划：

采用通俗易懂的语言向患者讲解宫颈腺癌的治疗方法、手术过程、术后注意事项及化疗的相关知识。

发放健康教育手册，