高钾尿症个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，身高175cm，体重70kg，已婚，育有一女，职业为公司职员。因“发现尿钾升高1月余，伴乏力、肌肉酸痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肾脏疾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）病史采集

患者1月余前在单位体检时，尿常规检查提示尿钾为80mmol/24h（正常参考值25-100mmol/24h），当时无明显不适症状，未予重视。3天前无明显诱因出现全身乏力，以双下肢为主，伴有肌肉酸痛，活动后症状加重，休息后稍有缓解，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无尿量减少。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“高钾尿症”收入院。

（三）临床症状与体征

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩，双下肢肌力4级，上肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板250×10?/L，各项指标均在正常范围内。

（2）生化检查：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血肌酐75μmol/L（正常参考值57-97μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血糖5.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肝功能各项指标均正常。

（3）尿常规：尿比重1.020，pH值6.0，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿潜血阴性，尿白细胞阴性，尿钾95mmol/24h（正常参考值25-100mmol/24h），尿钠150mmol/24h（正常参考值130-260mmol/24h），尿氯120mmol/24h（正常参考值110-250mmol/24h）。

（4）血气分析：pH值7.40（正常参考值7.35-7.45），二氧化碳分压40mmHg（正常参考值35-45mmHg），氧分压95mmHg（正常参考值80-100mmHg），碳酸氢根24mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），各项指标均正常。

影像学检查

（1）腹部超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。

（2）心电图：窦性心律，心率80次/分，各导联P波、QRS波、T波形态正常，无ST-T段改变。

（五）诊断与鉴别诊断

诊断：根据患者尿钾升高（95mmol/24h），结合乏力、肌肉酸痛等症状，诊断为高钾尿症。

鉴别诊断

（1）原发性醛固酮增多症：患者常伴有高血压、低血钾，血醛固酮升高，肾素活性降低。本患者血钾正常，无高血压，可排除。

（2）肾小管酸中毒：患者可出现高钾尿症，同时伴有代谢性酸中毒，尿pH值升高。本患者血气分析正常，尿pH值正常，可排除。

（3）药物因素：某些药物如利尿剂、抗生素等可引起尿钾升高。本患者无用药史，可排除。

二、护理问题与诊断

（一）电解质紊乱：与尿钾排出增多有关

患者尿钾为95mmol/24h，虽处于正常参考值上限，但结合其出现的乏力、肌肉酸痛等症状，提示存在电解质紊乱的风险。

（二）活动无耐力：与乏力、肌肉酸痛有关

患者双下肢肌力4级，活动后乏力、肌肉酸痛症状加重，导致活动耐力下降。

（三）焦虑：与对疾病的认知不足、担心预后有关

患者因对高钾尿症了解甚少，担心疾病会影响自身健康及工作生活，从而产生焦虑情绪。

（四）知识缺乏：与缺乏高钾尿症的相关知识有关

患者对高钾尿症的病因、治疗、护理及预防等方面的知识了解不足。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者尿钾水平控制在正常范围内