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高钠尿症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，62岁，于2025年6月15日因“反复口渴、多尿2月，加重伴乏力1周”入院。患者既往有高血压病史8年，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/次，每日1次）控制血压，血压波动在125-140/80-90mmHg。有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性肾病等其他慢性病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日10支，已戒烟5年，少量饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）发病经过

患者2月前无明显诱因出现口渴症状，每日饮水量较前明显增加，约2500-3000ml，同时出现多尿，每日尿量约3000-3500ml，夜尿2-3次，未予重视。1周前上述症状加重，口渴明显，每日饮水量增至4000ml左右，尿量约4500ml，伴全身乏力，活动后加重，偶有头晕，无恶心呕吐、胸闷心悸等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查尿钠280mmol/24h，血钠147mmol/L，以“高钠尿症”收入我科。

（三）入院评估

一般状况：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤弹性可，无干燥、黄染，无皮疹、出血点，黏膜无充血、水肿。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、肉眼血尿等症状。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血液检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）生化检查：血钠147mmol/L（正常范围135-145mmol/L），血钾4.2mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血氯105mmol/L（正常范围96-108mmol/L），血肌酐88μmol/L（正常范围57-97μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（正常范围3.1-6.9mmol/L），空腹血糖6.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.5%（正常范围4.0-6.0%），总蛋白68g/L（正常范围65-85g/L），白蛋白42g/L（正常范围40-55g/L）。

（3）尿液检查：24小时尿钠280mmol/24h（正常范围130-260mmol/24h），尿钾55mmol/24h（正常范围25-100mmol/24h），尿氯260mmol/24h（正常范围110-250mmol/24h），尿比重1.015（正常范围1.015-1.025），尿pH值6.0（正常范围4.5-8.0），尿糖阴性，尿蛋白阴性。

影像学检查

（1）泌尿系超声：双肾大小正常，左肾大小约10.5cm×5.2cm，右肾大小约10.3cm×5.0cm，形态规则，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张，未见结石及占位性病变。

（2）肾上腺CT：双侧肾上腺大小、形态正常，未见明显异常密度影。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）体液失衡：与高钠血症及尿钠排出过多导致水钠代谢紊乱有关。患者血钠147mmol/L高于正常范围，24小时尿钠280mmol/24h超出正常范围，存在水钠代谢异常，可能导致细胞内脱水，出现口渴、多尿等症状。

（二）营养失调风险：低于机体需要量，与患者可能因控制饮食而摄入不足有关。患者为控制病情可能会减少钠盐摄入，若不注意合理搭配饮食，易出现营养摄入不均衡。

（三）睡眠形态紊乱：与多尿、夜尿次数增多有关。患者每日尿量较多，夜尿2-3次，影响睡眠的连续性和质量，导致患者出现乏力、精神状态受影响等情况。

（四）知识缺乏：与对高钠尿症的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识认识不足，未及时重视病情，可能影响治疗依从性和康复效果。

（五）潜在并发症风险：电解质紊乱加重、肾功能损害。患者已有血钠和尿钠异常，若病情控制不佳，可能进一步导致其他电解质紊乱，长期高钠尿症也可能对肾功能产生不良影响。

三