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骨科牵引个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，48岁，于2025年6月15日因“高处坠落致右下肢疼痛、活动受限3小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者3小时前在工地作业时不慎从3米高处坠落，右侧臀部及右下肢先着地，当即出现右髋部、右大腿剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴右下肢活动受限，无法站立及行走。伤后无昏迷、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊科就诊，急诊行X线检查后以“右股骨颈骨折、右股骨干骨折”收入我科。

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。右髋部肿胀明显，局部压痛（+），叩击痛（+），右下肢呈外旋、短缩畸形，长度较左下肢短缩约3cm。右大腿中段肿胀，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右膝关节、踝关节活动受限，右足背动脉搏动可触及，皮肤感觉正常，末梢血运良好。

（三）检查数据

体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。身高175cm，体重70kg。

影像学检查

（1）右髋关节正侧位X线片：右股骨颈骨折，骨折线位于股骨颈中段，断端移位明显，Garden分型为Ⅳ型。

（2）右股骨正侧位X线片：右股骨干中段粉碎性骨折，骨折断端移位、成角畸形。

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

（2）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒。

（3）生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L。

其他检查

心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨折及牵引有关

患者入院时右髋部、右大腿疼痛剧烈，VAS评分8分，活动后疼痛加剧，影响休息和睡眠。

（二）肢体肿胀：与骨折后组织损伤、出血及牵引有关

右髋部、右大腿明显肿胀，右大腿中段周径为52cm，左大腿中段周径为45cm，相差7cm。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、牵引固定及肢体活动受限有关

患者需长期卧床接受牵引治疗，局部皮肤受压，易发生压疮。

（四）潜在并发症：深静脉血栓形成、感染、骨折不愈合或延迟愈合等

深静脉血栓形成：骨折后肢体活动减少，血流缓慢，加之创伤导致血液高凝状态，易引发深静脉血栓。

感染：牵引针眼处若护理不当，易发生感染；若患者抵抗力低下，也可能出现其他部位感染。

骨折不愈合或延迟愈合：骨折严重程度、治疗方法及患者自身情况等因素可能导致骨折愈合不良。

（五）躯体活动障碍：与骨折、疼痛及牵引固定有关

患者右下肢因骨折和牵引固定，无法自主活动，日常生活如翻身、坐起、行走等均受到影响。

（六）焦虑：与疾病预后不确定、治疗周期长及担心影响工作和生活有关

患者对骨折愈合情况、治疗效果及今后的生活工作存在担忧，表现为情绪紧张、睡眠质量下降。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采取舒适的体位，避免疼痛加剧；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。

目标：入院3天内，患者疼痛VAS评分降至4分以下；住院期间，患者疼痛得到有效控制，不影响休息和睡眠。

（二）肿胀护理计划与目标

计划：抬高右下肢，促进血液回流；观察肢体肿胀程度，记录周径变化；遵医嘱使用消肿药物；指导患者进行适当的肌肉等长收缩运动，促进血液循环。

目标：入院1周内，右髋部、右大腿肿胀明显减轻，右大腿中段周径与左大腿中段周径相差缩小至3cm以内；2周内，肿胀基本消退。

（三）皮肤护理计划与目标

计划：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压；保持床铺平整、干燥、清洁；按摩受压部位皮肤，促进血液循环；观察牵引针眼处皮肤情况，每日消毒针眼。

目标：住院期间，患者皮肤保持完整，无压疮发生；牵引针眼处无感染迹象。

（四）并发症预防计划与目标

深静脉血栓预防计划：指导患者进行右下肢肌肉等长收缩和踝关节屈伸运动，每日3-4次，每次15-20分钟；遵医嘱使用抗凝药物；观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动，监测D-二聚体水平。

目标：住院期间，患者不发生深静脉血栓。

感染预防计划：严格执行无菌操作，定期消毒牵引针眼；保持伤口敷料