高钙尿症个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，38岁，已婚，企业职员。因“反复尿频、尿急伴右侧腰腹部疼痛2周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）病情发展

患者2周前无明显诱因出现尿频、尿急，每日排尿次数约10-12次，夜间排尿2-3次，伴有右侧腰腹部持续性隐痛，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解，无肉眼血尿、发热、恶心呕吐等症状。自行口服“左氧氟沙星片”3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查尿常规示尿钙2.8mmol/L，尿沉渣镜检可见草酸钙结晶，遂以“高钙尿症”收入院。

（三）身体评估

T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，右侧腰腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区叩击痛，右侧明显。

（四）辅助检查数据

血液检查：血钙2.65mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值57-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常参考值45-125U/L），甲状旁腺激素35pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）。

尿液检查：24小时尿钙定量8.5mmol（正常参考值2.5-7.5mmol），尿肌酐8.2mmol，尿钙/尿肌酐比值0.104（正常参考值＜0.01），尿常规示尿pH5.5，尿白细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-）。

影像学检查：泌尿系超声示右肾下盏可见一大小约0.4cm×0.3cm强回声光团，后伴声影，考虑右肾结石；双肾形态大小正常，肾盂肾盏无扩张。腹部平片（KUB）示右肾区可见一高密度影。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为：1.特发性高钙尿症；2.右肾结石。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肾结石刺激尿路黏膜有关

患者右侧腰腹部持续性隐痛，活动后加剧，疼痛视觉模拟评分（VAS）为5分，影响患者日常活动和休息。

（二）排尿异常：与高钙尿症导致尿路刺激有关

患者存在尿频、尿急症状，每日排尿次数明显增多，夜间排尿次数增加，影响睡眠质量。

（三）知识缺乏：与对高钙尿症的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关

患者对高钙尿症的相关知识认知不足，未采取有效的预防措施，导致病情反复。

（四）焦虑：与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关

患者因症状持续不缓解，担心疾病对工作和生活造成影响，表现出焦虑情绪，如情绪烦躁、入睡困难。

（五）潜在并发症：尿路梗阻、泌尿系统感染、肾功能损害

患者存在肾结石，可能导致尿路梗阻；尿中钙含量增高，易引起泌尿系统感染；长期高钙尿症可能损害肾功能。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动；采用放松疗法缓解疼痛。

目标：入院3天内，患者疼痛VAS评分降至3分以下，能够耐受日常活动。

（二）排尿异常护理计划与目标

计划：记录患者24小时出入量，观察尿液的颜色、性质、量；指导患者多饮水，每日饮水量达到2000-3000ml；遵医嘱给予药物治疗，缓解尿路刺激症状。

目标：入院5天内，患者尿频、尿急症状明显缓解，每日排尿次数减少至6-8次，夜间排尿次数减少至0-1次，睡眠质量改善。

（三）知识宣教计划与目标

计划：向患者讲解高钙尿症的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者合理饮食，避免高钙、高草酸食物；告知患者遵医嘱用药的重要性及药物的不良反应；教会患者自我监测病情的方法。

目标：出院前，患者能够复述高钙尿症的相关知识，掌握饮食注意事项和自我监测方法，能够正确遵医嘱用药。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因；向患者介绍疾病的治疗成功案例，增强其治疗信心；指导患者采用放松技巧，如听音乐、深呼吸等，缓解焦虑情绪。

目标：入院1周内，患者焦虑情绪明显减轻，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。

（五）并发症预防计划与目标

计划：密切观察患者尿液的颜色、量及性质，监测肾功能指标；指导患者保持会阴部清洁，预防泌尿系统感染；观察患者有无尿路梗阻的症状，如腰痛加剧、尿量减少等。