骨软化病个案护理.docxVIP

骨软化病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，55岁，已婚，籍贯为山东省临沂市，农民，因“全身骨痛伴活动后加重3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。

（二）病史情况

现病史：患者3个月前无明显诱因出现全身骨痛，以腰背部、髋部及双下肢为主，呈持续性隐痛，活动后明显加重，休息后稍有缓解，夜间疼痛影响睡眠。同时伴有双下肢无力，上下楼梯困难。1周前上述症状明显加重，行走需家人搀扶，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“骨软化病”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前减轻约5kg。

既往史：有慢性胃炎病史10年，长期口服奥美拉唑治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：长期在室内劳作，户外活动较少。吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒。

家族史：父母体健，否认家族中有类似疾病患者，无遗传病史。

（三）症状表现

骨痛：全身多部位骨痛，腰背部、髋部及双下肢为著，活动后加重，休息后缓解不明显，夜间疼痛影响睡眠。

肌无力：双下肢无力明显，上下楼梯困难，近1周行走需家人搀扶。

其他：精神状态欠佳，食欲减退，体重下降。

（四）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡。脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突压痛明显，双髋关节活动受限，“4”字试验阳性。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血钙1.8mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶350U/L（正常参考值40-150U/L），血清25-羟维生素D8ng/ml（正常参考值20-100ng/ml），肝肾功能未见明显异常，血常规、凝血功能正常。

影像学检查：腰椎正侧位片示：腰椎椎体骨质疏松，骨皮质变薄，椎体边缘模糊。双髋关节X线片示：髋关节间隙略变窄，股骨头及髋臼骨质疏松。骨密度检查示：腰椎、髋部骨密度较同龄人降低2.5个标准差以上。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与骨组织脱钙、骨膜刺激有关。患者全身骨痛明显，影响睡眠和日常活动。

（二）活动无耐力

与肌无力、骨痛有关。患者双下肢无力，行走困难，无法独立完成日常活动。

（三）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、维生素D及钙磷摄入不足有关。患者食欲差，体重下降，实验室检查提示钙、磷、维生素D缺乏。

（四）焦虑

与疾病的严重程度、预后未知有关。患者因病情加重、活动受限而产生焦虑情绪。

（五）潜在并发症：骨折、骨骼畸形

与骨组织脱钙、骨质疏松有关。患者骨密度降低，骨骼脆性增加，易发生骨折和骨骼畸形。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，采取有效的止痛措施，包括药物止痛和非药物止痛。

目标：患者入院3天内疼痛评分降至3分以下，睡眠得到改善；出院时疼痛得到有效控制，不影响日常活动。

（二）针对活动无耐力

护理计划：制定个性化的活动计划，指导患者进行适当的功能锻炼，逐步提高活动耐力。

目标：患者2周内能够独立完成简单的日常活动，如自行洗漱、进食等；出院时能够独立行走，上下楼梯较前轻松。

（三）针对营养失调

护理计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，指导患者补充维生素D、钙和磷，必要时给予营养支持治疗。

目标：患者1周内食欲有所改善，进食量增加；出院时血钙、血磷、血清25-羟维生素D水平恢复至正常范围，体重不再下降。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导和支持，介绍疾病相关知识和治疗成功案例。

目标：患者入院1周内焦虑情绪有所缓解，能够积极配合治疗和护理；出院时患者对疾病有正确的认识，心态平和。

（五）针对潜在并发症

护理计划：加强病情观察，采取预防措施，避免患者发生跌倒、碰撞等意外，指导患者正确的活动和姿势。

目标：住院期间患者未发生骨折、骨骼畸形等并发症；患者及家属掌握预防并发症的相关知识和技能。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：入院后立即采用数字评分法（NRS）对患者疼痛进行评估，初始评分为7分。之后每日定时评估，记录疼痛程度、性质、部位及持续时间。

药物止痛：遵医嘱给予钙剂（葡萄糖酸钙注射液10ml静脉滴注，每日1次）、维生素D制剂（骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日2次）及止痛药物（塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次）。用药期间密切观察药物疗效和不