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骨软骨瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，16岁，学生，因“左膝关节肿块伴疼痛3个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）病情发展

患者3个月前无意中发现左膝关节处有一肿块，约黄豆大小，无明显疼痛，未予重视。近1周来，肿块逐渐增大，伴左膝关节疼痛，活动时疼痛加重，休息后可稍缓解，无发热、寒战，无关节红肿、畸形，无肢体麻木、无力等症状。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“左胫骨近端骨软骨瘤”收入院。

（三）检查情况

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。左膝关节内侧可触及一大小约3.5cm×2.0cm×1.8cm的骨性肿块，质地坚硬，边界清楚，与皮肤无粘连，活动度差，压痛明显。左膝关节活动度：屈曲110°，伸直0°，较对侧无明显受限。双下肢感觉、运动正常，末梢血运良好。

X线检查：左胫骨近端可见一骨性突起，基底较宽，与骨干相连，皮质连续，髓腔相通，突起表面可见不规则钙化影，周围软组织未见明显肿胀。

CT检查：左胫骨近端骨软骨瘤，大小约3.5cm×2.0cm×1.8cm，瘤体与母骨皮质及髓腔相连，边界清晰，周围软组织未见明显受侵。

实验室检查：白细胞计数4.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数220×10?/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；凝血功能检查：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35.0s，均在正常范围内。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨软骨瘤压迫周围组织及炎症反应有关

患者左膝关节处有明显疼痛，活动时加重，影响其日常活动和休息，疼痛数字评分法（NRS）评分为5分。

（二）有感染的风险：与手术创伤及机体抵抗力下降有关

患者即将接受手术治疗，手术会造成组织创伤，破坏皮肤黏膜的屏障功能，增加感染的机会。同时，术后患者机体抵抗力可能会暂时下降，也容易引发感染。

（三）焦虑：与对疾病预后及手术效果不确定有关

患者及家属对骨软骨瘤的了解较少，担心手术风险、术后恢复情况以及是否会影响今后的学习和生活，表现出明显的焦虑情绪，如睡眠质量下降、频繁向医护人员询问病情等。

（四）躯体活动障碍：与术后疼痛及制动有关

术后患者需要一段时间的制动以促进伤口愈合，加之伤口疼痛，会导致患者躯体活动受到限制，影响其正常的活动功能。

（五）知识缺乏：与对骨软骨瘤疾病知识、术后康复及注意事项不了解有关

患者及家属对骨软骨瘤的病因、临床表现、治疗方法、术后康复训练以及日常生活中的注意事项等知识缺乏了解，不利于患者的治疗和康复。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：采用数字评分法每4小时评估患者疼痛程度；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；指导患者采用听音乐、转移注意力等非药物方法缓解疼痛。

目标：患者疼痛评分控制在3分以下，能够主动配合治疗和护理，睡眠质量得到改善。

（二）感染预防计划与目标

计划：术前做好皮肤准备，包括清洁皮肤、备皮等；术后密切观察伤口情况，保持敷料清洁干燥，定期更换敷料；遵医嘱合理使用抗生素；监测患者体温、血常规等指标。

目标：术后伤口无红肿、渗液，体温正常，血常规指标在正常范围内，无感染发生。

（三）焦虑缓解计划与目标

计划：加强与患者及家属的沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、手术过程、术后康复情况及成功案例；鼓励患者及家属表达内心的感受，给予心理支持和安慰。

目标：患者及家属能够说出焦虑的原因，情绪稳定，积极配合治疗和护理。

（四）躯体活动障碍改善计划与目标

计划：术后根据患者的恢复情况，指导其进行循序渐进的功能锻炼，包括踝关节的屈伸、股四头肌的收缩等被动活动和主动活动；协助患者进行日常生活护理，如翻身、洗漱等；观察患者的活动情况，及时调整锻炼计划。

目标：患者术后1周内能够进行简单的被动活动，2周后逐渐进行主动活动，4周后能基本恢复正常的活动能力。

（五）知识提升计划与目标

计划：通过口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍骨软骨瘤的疾病知识、手术治疗的必要性和安全性、术后康复训练的方法及注意事项、日常生活中的饮食和护理要点等。

目标：患者及家属能够复述骨软骨瘤的相关知识、术后康复训练的方法及注意事项，掌握日常生活中的自我护理技能。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：入院后每4小时采用数字评分法对患者的疼痛程度进行评估，并记录在护理记录单上。术前患者疼痛评分维持