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骨牵引个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，于2025年7月10日15时因在3米高脚手架作业时不慎坠落，右侧身体先着地，当即感右大腿剧烈疼痛、肿胀、活动受限，伴轻度头晕，无恶心呕吐，由工友紧急送至我院急诊科。入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

入院查体：患者神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。右大腿中段明显肿胀，周径较左侧同部位增加4cm，局部皮肤张力高，可见皮下瘀斑，压痛显著，可触及骨擦感及异常活动，右髋关节及膝关节活动受限，右足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动及血运正常。

（三）检查数据

X线检查：右股骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，成角畸形，骨折线累及髓腔。

CT检查：进一步明确右股骨中段粉碎性骨折，碎骨片较多，周围软组织肿胀明显，未见血管、神经受压征象。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能、电解质等检查均在正常范围内。

心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。

超声检查：双下肢血管超声未见明显血栓形成。

（四）诊断结果

根据患者的受伤史、临床表现及辅助检查，诊断为右股骨中段粉碎性骨折。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右股骨骨折及软组织损伤有关。患者入院时主诉右大腿疼痛，视觉模拟评分（VAS）为7分，表情痛苦，活动时疼痛加剧。

（二）躯体活动障碍

与骨折后肢体固定、疼痛及骨牵引治疗有关。患者右下肢因骨折及后续骨牵引治疗，无法自主活动，日常生活如翻身、坐起、行走等均受到限制。

（三）有皮肤完整性受损的风险

与骨牵引固定、长期卧床、局部皮肤受压及肢体肿胀有关。患者右大腿肿胀明显，且需长期卧床行骨牵引，易导致局部皮肤血液循环障碍，增加压疮发生的风险。

（四）潜在并发症：深静脉血栓形成

与下肢骨折、长期卧床、肢体活动减少导致静脉血流缓慢有关。下肢骨折后，患者肢体活动受限，静脉回流受阻，易引发深静脉血栓。

（五）潜在并发症：感染

与骨牵引操作、穿刺点暴露及机体抵抗力下降有关。骨牵引属于有创操作，穿刺点若护理不当，易发生感染。

（六）焦虑

与对疾病预后不确定、担心治疗效果及影响工作和生活有关。患者为家庭主要劳动力，担心骨折愈合不良影响日后工作，表现出情绪紧张、入睡困难。

三、护理计划与目标

（一）缓解疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采用物理止痛方法，如冷敷、抬高患肢等；密切观察患者疼痛变化，及时调整止痛方案。

目标：患者疼痛在24小时内有所缓解，VAS评分降至4分以下；72小时内VAS评分维持在3分以下。

（二）改善躯体活动能力

护理计划：指导患者进行适当的功能锻炼，如未固定关节的活动、肌肉等长收缩训练；协助患者进行日常生活护理，如翻身、叩背等；随着病情恢复，逐渐增加活动量。

目标：患者在骨牵引期间能自主进行未固定关节的活动；2周后可在协助下进行床上翻身、坐起等动作；骨折愈合良好拆除牵引后，逐步恢复肢体活动功能。

（三）预防皮肤完整性受损

护理计划：定期协助患者翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、衣物；观察骨牵引部位及受压部位皮肤情况，发现异常及时处理。

目标：患者在住院期间皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。

（四）预防深静脉血栓形成

护理计划：指导患者进行下肢肌肉等长收缩训练，促进静脉回流；遵医嘱使用抗凝药物；密切观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况。

目标：患者住院期间无深静脉血栓形成。

（五）预防感染

护理计划：严格执行无菌操作，定期消毒骨牵引穿刺点，更换敷料；观察穿刺点有无红肿、渗液等感染征象；遵医嘱合理使用抗生素。

目标：骨牵引穿刺点无感染发生，患者体温正常，白细胞计数在正常范围内。

（六）缓解焦虑情绪

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导和安慰；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况，增强其治疗信心；争取家属的配合，给予患者更多的支持和关爱。

目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理；睡眠质量改善，入睡时间缩短。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

入院当天，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射，用药30分钟后评估患者疼痛，VAS评分降至5分。同时，给予右大腿冷敷，每次20分钟，每4小时一次