声带鳞状上皮不典型性增生的护理个案.docxVIP

声带鳞状上皮不典型性增生的护理个案

声带鳞状上皮不典型性增生是喉癌前病变的常见类型之一，其发生与长期吸烟、饮酒、用声过度、反流性咽喉炎等因素密切相关。若不及时干预和规范护理，部分患者可能x为喉鳞状细胞癌，严重威胁生命健康。本个案通过对1例声带鳞状上皮中度不典型性增生患者的全程护理，探讨针对性的护理措施，旨在为临床同类患者的护理提供参考依据，提高患者治疗依从性和生活质量，降低疾病x风险。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，退休教师，因“反复声音嘶哑6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日吸烟20支，未戒烟；饮酒史25年，平均每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈间歇性，晨起时症状较重，经休息后可稍缓解，未引起重视，未进行系统治疗。近1周来，声音嘶哑症状明显加重，呈持续性，伴咽部干燥、异物感，偶有刺激性咳嗽，无咳痰带血、呼吸困难、吞咽困难等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：双侧声带充血、水肿，左侧声带前中1/3处可见灰白色斑块状隆起，表面欠光滑，声带活动可，闭合欠佳。门诊以“声带肿物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：耳廓无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦体表投影区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中。咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。间接喉镜下可见：会厌黏膜光滑，抬举良好，双侧声带充血、水肿，左侧声带前中1/3处可见一约0.8-×0.5-大小灰白色斑块状隆起，表面欠光滑，质地稍硬，声带活动度正常，声门闭合欠佳。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.电子喉镜检查（2025年3月8日，门诊）：双侧声带充血、水肿，左侧声带前中1/3处可见灰白色斑块状隆起，表面欠光滑，取活检组织2块，送病理检查。声带活动可，闭合欠佳。喉室、声门下黏膜光滑，未见异常。

2.病理检查报告（2025年3月10日，病理号：2025-L0315）：（左侧声带）鳞状上皮中度不典型性增生，伴角化不全。免疫组化结果：p53（+，约30%），Ki-67（+，约20%），CK5/6（+），p63（+）。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）均正常。

5.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，各项指标正常。

6.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，肺野未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

7.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率78次/分，各导联P-QRS-T波群未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，性格开朗，但得知自己声带出现“不典型性增生”且可能为癌前病变后，出现明显的焦虑情绪，表现为频繁向医护人员询问病情x、治疗效果及预后情况，夜间睡眠质量下降，偶有失眠。患者家属