局限性缺血性肠病变的护理个案.docxVIP

*局限性缺血性肠病变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“持续性腹痛伴恶心呕吐2天，加重6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病病史8年，曾于2018年行冠状动脉支架植入术（具体部位及数量不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2天前无明显诱因出现腹部隐痛，以脐周为主，呈持续性，无放射痛，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及鲜血。当时未予重视，自行服用“颠茄片”后腹痛无缓解。6小时前腹痛突然加重，转为持续性绞痛，程度剧烈，难以忍受，伴腹胀，无排气排便，恶心呕吐频繁，共呕吐3次，均为胃内容物，量约500ml。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；血生化：血淀粉酶55U/L，肌酐110μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L；腹部立位平片：未见膈下游离气体，可见小肠扩张积气，伴多个气液平面。急诊以“腹痛查因：肠梗阻？”收入我科。

（三）入院体格检查

T38.1℃，P108次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，弹性可，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周及下腹部压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1次/分。肛门指检：未触及肿物，指套退出无染血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院后急查血常规：白细胞计数18.2×10?/L，中性粒细胞百分比91.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数200×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血淀粉酶60U/L，肌酐120μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠130mmol/L，氯95mmol/L，血糖10.5mmol/L，乳酸3.8mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35s，INR1.1，D-二聚体1.8mg/L（正常0.5mg/L）；血气分析：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部增强CT：腹腔内未见明显游离气体，小肠系膜血管走行欠清晰，空肠起始段肠壁增厚，厚度约5mm，增强扫描可见肠壁强化不均匀，肠腔狭窄，肠周脂肪间隙模糊，可见少许渗出影；肠系膜上动脉近段可见粥样硬化斑块，管腔轻度狭窄，远端分支显示尚可；腹腔内可见少量积液。诊断考虑：*局限性缺血性肠病变（空肠起始段），不完全性肠梗阻，腹腔少量积液。

3.其他检查：心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。心脏彩超：左心室舒张功能减退，EF值60%。

（五）入院诊断

1.*局限性缺血性肠病变（空肠起始段）

2.不完全性肠梗阻

3.高血压病3级（很高危组）

4.2型糖尿病

5.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入术后心功能Ⅱ级（NYHA分级）

6.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）

7.代谢性酸中毒

（六）病情评估与风险分级

患者为老年男性，基础疾病多，包括高血压、糖尿病、冠心病支架术后，存在多个缺血性肠病变的高危因素。目前表现为持续性剧烈腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便，体格检查示腹肌紧张、压痛反跳痛，实验室检查提示白细胞及中性粒细胞比例显著升高、乳酸升高、电解质紊乱、代谢性酸中毒，腹部增强CT明确为空肠起始段*局限性缺血性肠病变伴不完全性肠梗阻。根据急性肠系膜缺血诊治专家共识，该患者病情属于中度风险，需密切监测病情变化，及时干预，警惕肠坏死及感染性休克的发生。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

遵循“对症支持、密切监测、预防并发症、促进肠功能恢复”的原则，围绕患者的腹痛、腹胀、恶心呕吐、电解质紊乱、感染等问