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肥胖个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，48岁，已婚，某公司中层管理人员。身高172cm，入院时体重118kg，体重指数（BMI）40.1kg/m2，属于重度肥胖。患者因“活动后胸闷气促3月余，加重1周”入院。

（二）现病史

患者近3月来出现活动后胸闷、气促，步行约50米即需停歇，伴双膝关节酸痛。1周前上述症状加重，夜间平卧时感呼吸困难，需高枕卧位，偶有睡眠中憋醒现象。无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸等不适。为求进一步诊治，门诊以“重度肥胖症”收入院。

（三）既往史

高血压病史8年，最高血压165/105mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在140-150/90-95mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片1.0gbid”，空腹血糖波动在7.5-8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.0-13.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（四）生活习惯

饮食偏好：喜食油炸食品、动物内脏及甜食，每日主食摄入量约300-400g，晚餐量大，常睡前加餐。

运动情况：因工作繁忙及体力不足，几乎无规律运动，每日步行步数约2000-3000步。

睡眠情况：每日睡眠时间约6小时，入睡困难，夜间打鼾明显，偶有呼吸暂停。

（五）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压145/92mmHg。

一般情况：发育正常，营养过剩，神志清楚，精神可。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹，颈部、腋窝可见黑棘皮样改变。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧乳房无异常。

肺脏：呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹膨隆，腹围115cm，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

四肢：双下肢无水肿，双膝关节压痛（+），活动轻度受限。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血液检查

血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.9×1012/L，血红蛋白152g/L，血小板235×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶68U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶52U/L（参考值5-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L）。

空腹血糖8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（参考值4.0-6.0%）。

总胆固醇6.5mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯3.2mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（参考值2.7-3.37mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

影像学检查

腹部B超：重度脂肪肝，肝右叶斜径15.2cm，实质回声增强，后方回声衰减。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线：心影略增大，双肺纹理略增粗。

特殊检查

多导睡眠图：睡眠呼吸暂停低通气综合征（中度），呼吸暂停低通气指数21次/小时，最低血氧饱和度82%。

人体成分分析：体脂率42%，肌肉量48kg，基础代谢率1650kcal/d。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：高于机体需要量与摄入热量过多、运动不足有关

患者BMI40.1kg/m2，属于重度肥胖，体脂率42%，且喜食高热量食物，每日热量摄入远超消耗，符合该诊断。

（二）活动无耐力与肥胖导致体力下降、心肺负担加重有关

患者步行50米即需停歇，活动后胸闷气促明显，无法完成日常活动，故作出此诊断。

（三）睡眠形态紊乱与睡眠呼吸暂停低通气综合征有关

多导睡眠图提示中度睡眠呼吸暂停低通气综合征，患者存在入睡困难、夜间憋醒、打鼾等症状，支持该诊断。

（四）有皮肤完整性受损的风险与肥胖导致皮肤褶皱多、汗液不易蒸发有关

患者体型肥胖，颈部、腋窝等部位皮肤褶皱多，易潮湿，增加了皮肤受损的风险。

（五）慢性疼痛（双膝关节）与肥胖导致关节负重增加有关

患者双膝关节压痛（+），活动轻度