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肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，65岁，退休工人，于2025年7月10日因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自理能力部分受限。

（二）发病情况

患者3天前受凉后出现咳嗽，起初为阵发性干咳，无明显咳痰，伴有全身乏力、畏寒。2天前开始出现咳痰，为少量白色黏痰，不易咳出，同时体温升高，最高达38.8℃，自行服用“布洛芬混悬液”后体温可暂时下降，但不久又再次升高。1天前咳嗽、咳痰症状加重，痰液变为黄色脓性，量较多，伴有胸闷、气促，活动后尤为明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺炎”收入院。

（三）既往病史

患者有高血压病史12年，最高血压170/105mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可，平时血压波动在130-145/80-90mmHg。有慢性支气管炎病史8年，每年冬季易反复发作，曾多次因急性加重入院治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（四）入院检查数据

体格检查：体温38.5℃，脉搏95次/分，呼吸24次/分，血压140/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及明显湿性啰音，左肺呼吸音稍弱，未闻及干性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞比例86.5%，淋巴细胞比例10.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L。降钙素原（PCT）0.8ng/ml。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L。

影像学检查：胸部CT示右下肺可见斑片状高密度影，边界模糊，提示右下肺炎症。

（五）入院诊断

社区获得性肺炎（右下肺）

慢性支气管炎急性发作

高血压病2级（很高危）

二、护理问题与诊断

（一）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多有关。患者痰液为黄色脓性，量多且黏稠，不易咳出，听诊右下肺可闻及湿性啰音，表明呼吸道内存在较多分泌物未能有效排出。

（二）体温过高

与肺部感染有关。患者入院时体温38.5℃，且发病以来体温反复升高，最高达38.8℃，提示感染未得到有效控制。

（三）气体交换受损

与肺部炎症导致肺泡通气/血流比例失调有关。患者存在胸闷、气促症状，活动后加重，未吸氧状态下血氧饱和度92%，口唇轻度发绀，说明气体交换功能受到影响。

（四）活动无耐力

与发热、缺氧、能量消耗增加有关。患者因发热、胸闷、气促，稍活动即感疲劳、呼吸困难，自理能力部分受限。

（五）焦虑

与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关。患者有慢性支气管炎病史，多次入院治疗，此次肺炎发作使患者对疾病的治疗和恢复产生担忧，表现出情绪低落、易烦躁。

（六）潜在并发症：感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭

患者年龄较大，有基础疾病，肺部感染若控制不佳，可能进一步加重，引发感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症。

三、护理计划与目标

（一）清理呼吸道无效的护理计划与目标

计划：协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅。包括指导有效咳嗽、协助翻身叩背、给予雾化吸入、必要时吸痰等措施。

目标：住院3天内，患者能有效咳出痰液，听诊肺部湿性啰音减少；住院7天内，肺部湿性啰音基本消失，呼吸道通畅。

（二）体温过高的护理计划与目标

计划：监测体温变化，采取有效的降温措施，控制感染。包括物理降温、遵医嘱使用退热药物、补充水分等。

目标：住院24小时内，患者体温降至38℃以下；住院48小时内，体温恢复正常（36-37.2℃），且不再反复升高。

（三）气体交换受损的护理计划与目标

计划：改善气体交换功能，维持有效的血氧饱和度。包括给予氧气吸入、监测血氧饱和度、协助患者采取舒适体位、遵医嘱使用抗感染及改善呼吸功能的药物等。

目标：住院3天内，患者胸闷、气促症状减轻，未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%以上；住院7天内，胸闷、气促症状基本缓解，血氧饱和度稳定在正常范围。

（四）活动无耐力的护理计划与目标

计划：合理安排患者的活动与休息，逐步提高活动耐力。根据患者的耐受程度制定活动计划，提供必要的生活协助，保证充足的能量摄入。

目标：住院5天内，患者活动耐力有所提高，能自行完成简单的日常生活活动（如洗漱、进